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용담사간탕 龙胆泻肝汤(《医方集解》)

【组成】 龙胆草酒炒(6克) 黄芩炒(9克) 栀子酒炒(9克) 泽泻(12克) 木通(6克) 当归酒炒(6克) 栀子酒炒(9克) 生地黄酒炒(9克) 柴胡(6克) 生甘草(6克) 车前子(9克)(原书无用量)

【用法】 原方未著用法。(现代用法:水煎服,亦可制成丸剂,每服6~9克,日服2次,温开水送下。)

【功用】 清泻肝胆实火,清利肝经湿热。

【主治】

1.肝胆实火上炎证 头痛目赤,胁痛,口苦,耳聋,耳肿,舌红苔黄,脉弦数有力。

2.肝经湿热下注证 阴肿,阴痒,筋痿,阴汗,小便淋浊,或妇女带下黄臭等,舌红苔黄腻,脉弦数有力。

【案例】

1.带状疱疹

患者女.45岁,2000年3月12日就诊。病发带状疱疹,于左胁呈点状分布,直至左下腹,色暗红,无脓疱及渍破,疼痛难忍,动则尤甚,自觉痛处有灼热感,伴口苦、纳呆、眠差,舌红、苔黄,脉弦滑数无力。中医诊断疱疹。证属肝胆湿热。治以清泻肝胆湿热。方用龙胆泻肝汤加减:龙胆草 当归 延胡索 郁金 甘草各12克 黄芩 柴胡 桅子 泽泻 黄芪 丹皮 玄参各15克 生地 白茅根各30克 蒲公英 紫花地丁各20克。每日1剂,水煎服。5剂后疱疹无扩展及渍破,灼痛明显减轻,活动无加重,先发疱疹已明显好转。上方再服5剂,已无疼痛,疱疹渐愈。上方去龙胆草、延胡索、生地、黄芩、蒲公英、紫花地丁,加熟地、党参各20克,再服5剂,告愈。[都兴山.2005.龙胆泻肝汤临床应用举隅.湖北中医杂志,27(5):42]

〔按〕带状疱疹,中医称为“缠腰火丹”,由于肝为厥阴之经脉,布于两胁,本案左胁部之带状疱疹是由湿热邪毒入侵肝经所致,治当清泻肝胆湿热。投以龙胆泻肝汤,并加蒲公英、紫花地丁以清热解毒,延胡索、郁金等以活血止痛,10剂后疱疹渐愈。

2.阴痒

某女,38岁,1984年8月15日初诊。主诉:阴部痒痛,带下量多1年。现病史:素有月经先期量少色紫之疾。1年前因经期冒雨涉水出现阴部痒痛,坐卧不安,带下色白而稠,有腥臭,伴口苦而黏,小便黄赤,心烦少寐,西医诊为真菌性阴道炎,曾服中西药治疗效果欠佳。舌红,苔黄腻,脉滑数。证系湿热内蕴,循经下注,损伤冲任所致。诊断:阴痒(湿热下注)。治法:清热利湿。方药:龙胆草12克 栀子12克 黄芩12克 木通10克 车前子15克 生地15克 柴胡10克 泽泻12克 当归12克 苍术10克 黄柏12克 蛇床子15克 苦参10克 甘草6克,3剂,水煎服。

二诊病去大半,药已中病,效不更方,继予上方5剂。

三诊症状基本消失,惟睡眠欠佳,于前方去苍术、苦参、蛇床子,加炒枣仁20克,夜交藤20克。8月31日四诊,症状全部消失,精神饮食、二便、睡眠均正常,复查真菌阴性,病告痊愈。[钮洞石.1994.龙胆泻肝汤治疗妇科病三则.河南中医药学刊,9(5):52]

〔按〕阴痒因脾虚湿蕴,肝经郁热挟湿下注,损伤任带二脉;或感染虫毒,虫蚀阴中所致,故徐春甫云:“妇人阴痒多属虫蚀所为,始因湿热不已”,治以龙胆泻肝汤以清利湿热取效。

3.不寐

某女,50岁,教师。近两个月来,因情志不畅,经常彻夜不眠,恐惧不安,有时需服2次安眠药方可入睡,且多梦易惊醒,醒后不能再寐,头昏,心烦易怒,口苦口干,不思饮食,乏力,溲黄,便秘,舌质红,苔黄腻,脉弦滑。证属肝郁化火,热扰心神。治宜疏肝泻火,佐以安神定志。方以龙胆泻肝汤加减:龙胆草15克 黄芩10克 柴胡10克 当归12克 生地10克 泽泻12克 车前子15克 木通6克 合欢皮20克 远志12克。4剂后诸症减轻,不服安眠药亦可入睡,但多梦易醒,舌苔变薄,脉同前。守原方加磁石30克,以重镇安神,再服4剂。三诊时,患者自诉精神清爽,纳增,睡眠明显好转。再以中成药朱砂安神丸以善其后。[柴慈悦.1994.龙胆泻肝汤治验.天津中医,11(2):34]

〔按〕不寐证,因肝藏魂,在志为怒,情志不畅,恼怒伤肝,肝失条达,肝郁化火,上扰心神,故现易怒易惊,不能安卧,以龙胆泻肝汤化裁,泻火平肝,借苦寒纯阴之力而收清热镇惊之功。

4.里急后重

某男,45岁,农民.1990年元月4日初诊。半年前因混合痔在某医院接受手术治疗,术后出现里急后重,自觉肛门坠胀难忍,有如手术口扩肛之感。每日大便1~2次,通畅成形,但平时便意频频,时时欲解,而又解不出。西医曾按“肛窦炎”、“肠炎”等治疗无效,又经中医按“中气不足脾虚下陷”,采用补中益气,升阳举陷及艾灸、针刺治疗,亦未见好转,病情日益加重,已历时半年。刻下症见里急后重,便意频频,肛坠难忍,头晕目眩,心烦易怒,目赤口苦,失眠多梦,食少形瘦。舌质红,苔黄腻,脉弦数有力。肛门检查:伤口愈合良好,未见占位性病变,肛门括约肌收缩有力,肛窦、肛管及直肠无红肿充血。证为肝经湿热,治当清泻肝经之湿热。方以龙胆泻肝汤加减:龙胆草15克 栀子15克 柴胡10克 生地10克 车前子15克 泽泻12克 当归10克 生甘草5克 法半夏10克 竹茹10克 生龙骨10克 生牡蛎10克 茯苓15克。水煎服。服药1剂,诸症缓解,3剂后睡眠饮食恢复正常,里重急后重及其余诸症亦消失,随访3月,未见复发。[韩思润.1992.龙胆泻肝汤治愈疑难里急后重验案,成都中医学院学报,15(1):37]

〔按〕里急后重有虚实之分。本案为肝经湿热所致,却误用甘温升补,以致湿热益甚,改用龙胆泻肝汤加减而获良效。若囿于久病多虚之说,其治自无疗效。

5.消渴

某男,58岁,1987年8月20日初诊。患慢性肝炎5年,经中西医治疗,肝炎基本已愈。近半年来,自感全身乏力,消瘦,头晕,烦躁易怒,口干口苦,渴而多饮,纳食增多,小便频数,舌质红,苔薄黄腻,脉弦数。查肝功能正常,空腹血糖210mg%,尿糖(+++)。证属肝经湿热,郁而化火,耗津伤液所致。治宜清肝泻火。方以龙胆泻肝汤化裁:龙胆草 生甘草各6克 山栀子 柴胡 苍术各9克 黄芩知母 玄参 当归各12克 生地 淮沙参各15克 生石膏30克,日1剂,水煎服。服7剂后,多饮、多食、多尿等症明显减轻,余症亦减轻。上方加太子参、黄芪、山药各15克,继服15剂,查空腹血糖110mg%,尿糖(一),改以丹栀逍遥散调理以资巩固。[杨善栋.1992.龙胆泻肝汤治消渴案.四川中医,10(1):25]

〔按〕消渴一病,有上、中、下三消之别,多与肺、胃、肾三脏有关,但与肝也有密切关系。肝寄相火,易从火化,火性炎上,消烁肺阴,津液干涸,不能敷布,故多饮而渴;肝火扰乱中土,则胃燥津亏,故症见多食易饥;肝肾同源,肝火旺盛,必损及肾阴,肾阴不足,摄纳不固,约束无权,故尿多。本案即为肝胆湿热,久蕴不除而致,故用龙胆泻肝汤化裁以清肝泻火,加生石膏、知母、沙参、玄参清热养阴生津,标本兼治,诸症可除。

6.阳痿

某男,32岁。1989年4月5日初诊。两年前因夫妻感情不和而离异,本年初再婚,始发阴茎萎弱,虽时有性欲萌动,而阴茎弛纵难举,曾多方求医,多服补肾壮阳之品,均无满意疗效。终日情绪郁闷,烦躁易怒,常感胁痛口苦,小便短涩。诊见舌质淡红,苔薄黄,脉弦数。此系肝胆湿热,瘀阻肾气。拟龙胆泻肝汤加减:龙胆草20克 栀子15克 黄芩15克 柴胡15克 泽泻15克 木通10克 当归15克 牛膝15克 路路通15克 甘草12克。3剂,水煎服。药后脉症均见好转。阴茎偶能勃起,但举而不坚,持续时间较短,仍不能同房。药已中病,守上方易龙胆草为15克,加石菖蒲10克,巴戟天15克,又进5剂,诸症悉除,阴茎勃起坚硬,性生活完全恢复。[冷长春.1990.龙胆泻肝汤加减治疗阳痿.中国中药杂志,15(11):55]

〔按〕本例阳瘘发病与情绪有密切关系,临床表现为肝热之证,说明阳瘘的发病与肝的疏泄失调密切相关,故治阳瘘,不可囿于“肾虚”。疏泄失司,郁而不达,更兼湿热之邪循经下注,阻遏肾气,遂致宗筋弛纵,不能作强,此乃本案阳痿之病因病机。故其治当以龙胆泻肝汤加减以清泄肝热,加牛膝、路路通以养血活血通络,其效卓著。

【方义】 本方为治肝胆实火上炎,湿热下注的常用方。临床应用总以口苦溺赤,舌红苔黄,脉弦数有力为要点。方中龙胆草大苦大寒,既能泻肝胆实火,又能利肝经湿热,故为君药。黄芩、栀子苦寒泻火,燥湿清热,加强君药泻火除湿之力,用以为臣。又用渗湿泄热之泽泻、木通、车前子,导湿热从水道而去;肝乃藏血之脏,若为实火所伤,阴血亦随之消耗;且方中诸药以苦燥渗利伤阴之品居多,故用当归、生地养血滋阴,使邪去而阴血不伤,以上皆为佐药。火邪内郁,肝胆之气不舒,骤用大剂苦寒降泄之品,既恐肝胆之气被抑,又虑折伤肝胆生发之机,故又用柴胡疏畅肝胆之气,并能引诸药归于肝胆之经;甘草调和诸药,护胃安中.二药并兼佐使之用。配伍特点:泻中有补,利中有滋,降中寓升,祛邪而不伤正,泻火而不伐胃。

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