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귤피죽여탕 橘皮竹茹汤(《金匮要略》)

【组成】 橘皮二斤(9克) 竹茹二升(9克)大枣三十枚(5枚) 生姜半斤(9克) 甘草五两(6克)人参一两(3克)

【用法】 原方六味,以水一斗,煮取三升,温服一升,日三服。(现代用法:水煎服。)

【功用】 和胃降逆,清热益气。

【主治】 胃虚有热之呃逆。呃逆或干呕,舌苔薄白带黄,脉虚略数。

【案例】

1.呃逆

冯某,48岁,1986年10月5日初诊,外感后低热不退,三个多月,食少乏味,大便数日一行,神疲虚乏,少寐,初则微喘,口干欲得凉润,一日又食凉物而致呃逆不止。曾用丁香柿蒂汤治疗效不佳,查脉细微数,舌淡少苔。分析病机:胃阴不足为本,食凉只是诱因,寒热相激,升降相悖,故发呃逆。用橘皮竹茹汤治之。处方:鲜橘皮9克 竹茹12克 太子参15克 生甘草15克 生姜24克 火枣子5枚。三剂,每日1剂,水煎服。两遍合汁约400ml,从早到晚分4~5次,温服之。

复诊:服药3剂,不仅呃逆止,食欲亦增,守原方服5剂。

5日后三诊,低热渐趋正常,体温由午后37.8℃左右降至37℃以下,其他症状均好转。(吕志杰.2005.张仲景医学全集·张仲景方剂学.北京:中国医药科技出版社)

〔按〕呃逆之证,皆由胃气不和,气机上逆而致,但有寒热虚实之分。本案因外感失治,邪热内郁,正气亏虚,加食凉物而诱发,寒热相杂,虚实兼见,使胃气升降相悖而发为呃逆,故选用橘皮竹茹汤治之,一则以陈皮、竹茹清胃热、降逆气而止呃逆,二则以太子参、大枣、甘草益胃气以补虚。

2.恶阻

陈某,女,20岁,农民,1977年11月25日初诊:患者停经2月余,面色萎白,纳少,口淡而苦,泛泛欲呕,脉滑,舌质淡红,苔薄腻,此乃妊娠气血不足,胃虚有热,而致恶阻。治当益气养血,和胃清热,而安胎孕,方用:陈皮6克 竹菇9克党参9克 炙甘草4.5克 黄芩6克 茯苓9克 当归9克 炒白芍9克 枳实6克。患者服药四剂,饮食正常,恶阻乃愈。(连建伟.1987.历代名方精编.杭州.浙江科学技术出版社)

〔按〕《金匮要略》曰:‘哕呕者,橘皮竹茹汤主之’。本案表现为泛泛欲吐,纳少口淡,虽属妊娠恶阻,但病机乃气血不足,胃虚有热所致,与橘皮竹茹汤所治病证的病机相合,故选用该方加白术、黄芩安胎,当归、白芍养血,枳实理气。体现了异病同治之精髓。

3.反胃

李某,女,28岁。初诊,1996年1月26日。主诉:1959年施行阑尾手术,术后觉腹胀痛,伴恶心呕吐,屡经中药及针灸治疗,症状有所好转,惟呕吐仍旧……于1965年底,行X线肠胃钡剂透视。发现十二指肠球部转位粘连(幽门管及十二指肠向胃小弯侧移位)于结肠处,结肠迂回重叠,此次呕吐2月余,朝食暮吐,暮食朝吐,四肢乏力,面色苍白,气弱言微,时时昏倒。近日,竟至饮水亦吐,口渴腹胀,大便不通,舌绛苔少脉微,此乃脾气阴两虚,升降失宣,法当滋养胃阴,和中降逆,拟《金匮要略》橘皮竹茹汤化裁:太子参12克 麦冬12克 麦芽12克 代赭石15克 枇杷叶15克 姜竹茹9克 赤茯苓9克黄芩9克 陈皮6克 生姜4.5克 甘草3克西洋参3克(另炖服)10剂。

二诊:上方服至第七剂后,患者觉腹中雷鸣,腑气不通,大便坚如龙眼核样,呕吐锐减,食欲稍进,口已不渴,已见效机,仍守前法,上方去生姜、黄芩,加火麻仁、郁李仁润肠通便。

三诊:服药10余剂后,症状明显好转,呕吐痊愈,大便通畅,食欲增进,已能进稀粥,惟时觉稍腹胀,继予上方化裁进退,服药月余,体渐康复,随访10年余,呕吐未再复发。(张小萍,等.2001.中医内科医案精选·盛国英医案.上海:上海中医药大学出版社)

〔按〕本案“朝食暮吐,暮食朝吐”,反复二月,证属反胃。反胃与呕吐同属胃失和降,气机上逆,多由幽门不放,或小肠不通而致。本案术后肠粘,食物不能下而吐,腑气不通而便结,此乃脾气阴两虚,升降失宣,气机壅滞不通并上逆。治宜滋补、降逆、通腑并用。处方选用橘皮竹茹汤益气和胃清热止呕,加西洋参、麦冬等养胃生津。二诊再加火麻仁、郁李仁润肠通便而愈。

【方义】本方证因久病胃虚,挟有胃热,以致胃失和降,气逆上冲。治宜和胃降逆,清热益气。方中橘皮理气和胃降逆,《本经》谓其善能“下气”,竹茹善清胃热,而无攻伐寒凉之弊,为治胃虚呕逆之要药,共为君药;人参补益胃气,与橘皮合用,则行中有补,生姜和胃降逆,与竹茹合用,则清中有温,共为臣药;大枣、甘草益气补中,且能缓和胃气之上逆,以为佐使药。本方清补降逆,但以降逆为主,清而不寒,补而不滞,使气顺热清,胃得和降,故对胃虚有热之呃逆干呕,最为适宜。

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