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도핵승기탕 桃核承气汤(《伤寒论》)

【组成】 桃核五十个去皮尖(12克) 大黄四两(12克) 桂枝二两去皮(6克) 甘草二两炙(6克) 芒硝二两(6克)

【用法】 上四味,以水七升,煮取二升半,去滓,内芒硝,更上火微沸,下火。先食温服五合,日三服,当微利(现代用法:水煎,去滓,冲入芒硝,温服)。

【功用】 逐瘀泻热。

【主治】 下焦蓄血证。少腹急结,小便自利,烦躁谵语,其人如狂。以及妇女血瘀痛经,经闭不行,脉沉实者。

【案例】

1.下焦蓄血

某男,20余岁。先患外感,诸医杂治,证屡变,由其父陪来求诊。审视面色微黄,少腹胀满,身无寒热,坐片刻即怒目注人,手拳紧握,伸张如欲击人状,有顷既止,嗣复如初。脉沉涩,舌苔黄暗,底面露鲜红色。诊毕其父促书方,并询病因。答曰:病已入血分,前医但知用气分药,宜其不效。《内经》言‘血在上善忘,血在下如狂。’此证即《伤寒论》‘热结膀胱,其人如狂也,’当用桃核承气汤,即疏方授之。一剂知,二剂已,嗣以逍遥散加丹、栀、生地调理而安。(刘炳凡,等.1999.湖湘名医典籍精华(内科卷).遯因医案.长沙:湖南科学技术出版社)

〔按〕本案辨证为蓄血如狂的关键是少腹胀满,脉沉涩,舌苔黄暗,底面露鲜红色。证属血分瘀热,与桃核承气汤证合拍,所以改用桃核承气汤原方逐瘀泄热,仅服药2剂,即收到显著效果。

2.不寐

张某,女性,31岁。1985年3月26日初诊。3年前,经期恼怒,次日月经骤停。此后每逢经行之前,头痛头晕,口干,心中烦躁,夜寐不宁,胸胁胀满,乳房胀痛,月经量少,色黑有块,少腹硬满,时有刺痛。2个月来,睡眠不佳,心中烦躁,欲走如狂,经服中西药物不效。诊见形体消瘦,面容憔悴晦暗,两目少神,结膜充血,舌质暗红边有瘀斑,脉沉细而涩。证属血瘀化热,上扰神明。治以活血化瘀,清热宁神。予桃核承气汤加减:桃仁10克 红花10克 大黄7克 桂枝7克生地15克 柴胡12克 丹参10克 合欢皮15克 甘草10克。上方服3剂,药后烦躁症减,情绪稳定,但仍未能入睡,舌脉同前。药证相符,效不更方,拟照前法加白芍12克、川芎10克。3剂。水煎服。药后已能入睡,但睡而不实,余症亦减,惟少腹时有下坠感,舌质由暗转红,但瘀斑尚存。治同前法,减桃仁、红花、大黄用量,加当归10克。3剂,水煎服。药后已能入睡6小时左右,其他症状也基本消失,舌边尚略存瘀斑,脉象沉细。治以养血活血,滋阴安神。处方:当归10克 熟地15克 阿胶10克 川芎7克 桃仁5克 红花5克 丹参10克 合欢皮15克 炙甘草10克。3剂。水煎服。服后诸症皆愈,为巩固疗效继进3剂。[李富和.1986.活血化瘀法治愈重症不寐一例.北京中医,(5):56]

〔按〕本案痛经辨证为瘀热互结下焦,依据有二:首据病史,病发于经期,因情志恼怒而肝气郁滞,气病及血,气滞则血瘀,血瘀不行故月经骤停;二据脉症,如月经量少、色黑有块,少腹硬满,时有刺痛,面容晦暗,舌质暗红,边有瘀斑,脉涩等,示其瘀久化热,蕴结下焦。瘀热上扰心神,又可见一系列神志错乱表现,轻则心烦不安,甚则如狂欲走,夜不能寐;瘀血不去,新血不生,故见形体消瘦,面容憔悴,脉沉细。由此可见,肝郁气滞,气病及血,是瘀热互结下焦之因,而新血不生,形体失养则为其果。治分三步:首用桃核承气汤去芒硝,加红花、丹参、生地增强祛瘀清热之力,柴胡、合欢皮解郁安神;渐加白芍、川芎、当归以养血活血;瘀热一去,改从养血活血、滋阴安神善后。如此层次分明,方证对应,故获

效满意。

3.经行腰痛

喻某,女,33岁。1986年6月18日初诊。月经来潮时伴随腰痛6个月,近2月来非经潮亦腰痛不已。他医或以肾虚论之,投肾气丸;或以寒湿论之,用独活寄生汤,且用针灸、理疗封闭等法,均未效。平素月经衍后,经来量少,甚则点滴即净。现腰痛如折,月经40天未潮,舌红,边有瘀点,脉弦涩。辨证为胞脉瘀阻,肾络不通。治宜祛瘀通经,理气止痛。处予桃核承气汤加减:桃仁30克 大黄 桂枝 延胡 牛膝各10克 赤芍15克 甘草6克。5剂,每日1剂,水煎服。

6月30日二诊,服首剂药第二天,月经来潮,量多有块,经行持续5天,腰痛消失。继以逍遥丸、当归片调理善后。追访3月,未见复发。[徐小林.1987.桃核承气汤在妇科的运用举隅.新中医,19(9):45]

〔按〕《内经》云:“胞脉者系于肾”,言胞脉之功能与肾密切相关。然论其相互关系,则多以肾为主导,如肾虚致胞脉失约,肾虚则胞脉失养等等,而言其因胞脉之异常致肾之功能失常者,则非常少见。本例为胞脉瘀阻,及之于肾而病作,其病机关键在于胞脉瘀滞不通,故用补肾之法无效。当予桃核承气去芒硝,加牛膝、赤芍以活血祛瘀通经,加延胡理气活血止痛,共奏其功。

4.经前哮喘

程某,女,30岁。1991年3月6日初诊。5年前行人工流产术后发生哮喘,此后每月月经来前即发哮喘,经后自行缓解。月经常25天左右一行,量多色暗夹瘀块。曾多次住院及门诊治疗,其效不显。昨起哮喘发作,喘息气粗,喉中痰鸣,呼吸急促,鼻张喘息,咯痰不爽,少腹急结,口渴不欲饮,舌尖红、边有瘀斑、苔薄黄,脉沉实。证属瘀热互结下焦,上迫于肺。治当活血祛瘀,引热下行。予桃核承气汤加味。处方:桃仁 大黄各12克 当归10克 桂枝 芒硝 甘草各6克。2剂后哮喘减轻,继服6剂哮喘缓解。其后每次经前服用上方8剂,经后服用复方丹七片,日3次,每次5片,坚持半年,症状消失。随访1年未复发。[邓晶明.1993.古方新用4则.新中医,25(8):44]

〔按〕哮喘多贵之于肺,然而本案予宣肺、化痰、平喘、补益诸法,何故无效?细询病情,与月经来潮密切相关。为瘀热互结下焦,上迫于肺,肺失宣肃,发为哮喘。治以桃核承气汤活血祛瘀,引热下行,且桃仁、甘草具止咳平喘之效,增当归活血,又“主咳逆上气”,全方合用使下焦瘀热消散,肺不受邪,而哮喘自平。

【方义】 本方为治瘀热互结下焦的常用方剂,由调胃承气汤减芒硝用量,加桃仁、桂枝而成。瘀热互结,故以桃仁破血祛瘀,《本经》记载其“主瘀血血闭”,《珍珠囊》谓其“破蓄血”;大黄苦寒,下瘀泄热,《本经》记载“主下瘀血,血闭寒热”,《珍珠囊》谓其“泻诸实热不通”,两药同用,瘀热并治,共为君药。芒硝咸苦大寒,泄热软坚,助大黄下瘀泄热;桂枝辛甘温,温通血脉,既助桃仁破血祛瘀,又防硝、黄寒凉凝血之弊,共为臣药.炙甘草益气和中,缓和诸药峻烈之性,俾邪去而不伤正,为佐使药。诸药合用,寒温相配,共奏破血下瘀泄热之功,为治下焦蓄血之良方。原方先食温服,使药力下行,奏效尤速。药后微利,使邪有出路,诸症自解。

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