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사마탕 四磨汤(《济生方》)

【组成】 人参槟榔沉香天台乌药各等分

【用法】 原方四味,各浓磨水,和作七分盏,煎三五沸,放温服。(现代用法:水煎服,用量按原方比例酌情增减。)

【功用】 破气降逆,兼以扶正。

【主治】 七情伤感,上气喘息,烦闷小食。

【案例】

1.噎食病

吴敬伦先生,年近六旬,得噎食病,每食胃中病呕,痰饮上泛,欲吐甚艰,呕尽稍适,久投香砂六君丁蔻理中等药,毫无一效,计病已五月矣,诸医辞治。肌肤削极,自分必毙,其嗣君姑延一诊,欲決逝期。诊得脉无紧涩,且喜浮滑,大肠不结,所解亦顺,但苦吞吐维艰,咽喉如有物阻,胸膈似觉不开,因谓之曰:此症十分可治。古云:上病过中,下病过中,皆难治,今君之病,原属于上,数月以来,病犹在上,故可治耳。以四七汤合四磨饮,一服而胸膈觉开,再服而咽嗌稍利,始以米汤,继以稀粥,渐以浓粥,进十余荆,始得纳谷如常,随以逍遥散,间服六君子汤,调理两月,形容精彩,视素日而益加焉。(谢星焕医案,录自裘元庆辑.1999.珍本医书集成,北京,中固中医药出版社)

〔按〕《珍本医书集成》原载:‘原噎食一症,始则喉间阻塞,继则胸膈不舒,涎食涌吐而出,推其原,多由七情气结,或酒色阴伤,或过饮热酒……’吴翁之病,喉间若塞,胸膈若闭,而脉来浮滑,是谓噎食,其因属气郁之症,故选用四磨饮破气开郁,加四七汤(半夏、厚朴、茯苓、苏叶、生姜、大枣)化痰散结,继用逍遥散、六君子汤调理两月而愈。

2.郁证

吴发明,得噎食病,咽喉阻塞,胸膈窄紧,每饭必呕痰水,带食而出,呕尽方安,遍尝诸药,竟无一效,粒米未入者月余。审其形气色脉,知为痰火素盛,加以七情郁结,扰动五志之阳,纠合而成斯疾。疏与四七汤,合四磨饮而安。盖察其形瘦性躁,色赤脉滑,且舌旁虽红,而白苔涎沫,如粉堆积其中也。次年复发,自以前方再服不应,余以四七汤除半夏,加石斛、桑叶、丹皮、蒌皮,教剂复安。盖察其脉虽滑而带数,且唇燥舌赤,故取轻清之味,以散上焦火郁也。越年又发,又将旧方服之,病益加甚,余于五磨饮中,用槟榔、乌药,加白芍.七气汤中,用厚朴、苏梗,加入旋复花、郁金、橘红、淡豉、山栀治之,二荆而安。盖察其脉来浮滑,加以嘈杂胸痞,知其胃之上腕,必有陈腐之气与火交结也。后因七情不成,饮食不节,药饵不当,调理不善,逾年仍发,自与知医者相商,谓余之治,无非此意,遂将连年诸方加减凑合,服之愈服愈殆,余又用苏子、芥子、莱菔予,巨胜子、火麻仁,擂浆取汁,合四磨饮,服之顿安。盖察其脉转涩,而舌心燥粉堆积,加以气壅便秘也。吴问曰:世云古方难以治今病,谓今病必须今方,今以今方今病,且本症本人,而取效不再者,其故何哉?余曰:本症虽同,兼症则异,此正谓景因时变,情随物迁耳。夫药犹兵也,方犹阵也,务在识机观变,因地制宜,相时取用,乘势而举,方乃有功。若不识地势,不知时宜,敢任战伐之权哉?吴恍然曰:若是,真所谓胶柱不可鼓瑟,按图不可索骥矣。因请立案,以为检方治病之鉴。(谢星焕医案,录自裘元庆辑.1999.殄本医书集成.北京:中国中医药出版社)

〔按〕此案初起咽喉阻塞,胸膈不舒,呕吐痰水,证属痰火素盛,七情郁结,方用四七汤合四磨饮而安。次年复发二诊,唇燥舌赤,脉滑带数,为气郁化热,上焦郁火,故以四七汤加减(减半夏之燥,加石斛、桑叶、丹皮等轻清散热)而愈;越年再发,诊为气火交结,又用五磨饮加减;‘后因七情不戒,饮食不节,药饵不当,调理不善’而发,遂改用四磨饮合三子养亲汤加火麻仁等而奏效。体现了用药如用兵,‘务在识机观变,园地制宜,相时取用,乘势而举,方乃有功’。

3.呕吐(肝木克土)

聂镜章,呕吐拒食,时平时笃,已十载矣。今春丧子忧愁,病益日进,每食气阻格咽,翻涌而吐,甚至呕血数口,肌肉枯槁,众议劳伤噎食不治。余曰:非也。此人全因操劳性急,稍拂意必怒,怒则伤肝,所以目久欠明者,皆肝病也。至于每食气阻,乃肝木克土之象,此属七情中病,当以七情之药治之。仿古四磨饮,以治气结,气结必血凝,以玄胡、郁金,破宿而生新。久病实亦虚,以归芍养肝而补血。合之成剂,气血交治,盖气病必及于血,血病必及于气,并嘱静养戒怒。竟以此方服至半月,告余曰:向者胸前觉有一块,今无之,何也?余曰:木舒而郁散耳。服至一月,食欲倍常,形体充盛,此则揆之以理,并因其人而药之之一验也。附方:乌药、槟榔、枳壳、木香、沉香,上四味浓磨汁各一匙,冲入后药。当归(童便洗)、白芍各三钱,郁金、延胡索各一钱五分。水煎去滓,和入前汁同服。(谢星焕医案,录自裘元庆辑.1999.珍本医书集成,北京:中固中医药出版社)

〔按〕此案之呕吐,众议为噎食不治之证,而医者力排众议,诊为肝病,乃因操劳性急,易怒伤肝,肝木克土而致,属七情中病,故用四磨饮加疏肝解郁,柔肝补血之品而愈。

4.胃痛

许某,男,39岁,胃痛反复发作已3年之久。自感胃部胀痛满闷,按之则舒,攻冲季胁,嗳气频作,纳呆,舌苔薄白。诊脉沉弦,经钡餐造影见:胃窦部黏膜粗糙(浅表性胃炎),观其脉证,此乃肝疏失调,横犯中州之木侮土证,遂拟降逆解郁益举中气法,四磨汤加枳壳10克,赤芍、柴胡各6克。服药4剂后,痛胀略减,冲气已平,嗳气仍作,此因胃气反逆之故,继以原方减槟榔、柴胡消导升疏之品,加半夏降逆醒脾,又进4荆,服后诸证均减,因病久耗神,正气不支,循其原方改作散剂以固本。处方:党参 白术 炒白芍 佛手 酸枣仁各30克 乌药12克 杏仁20克 炒赤芍 沉香 枳壳 炙甘草各15克,将上药共研细末,每次5克,日服3次,连服两料.3年未复发。(谢兆丰.1997.时方新用.北京:中国中医药出版社)

〔按〕胃痛又称气痛,其因不一,虚实不同。本案以脘胀胁痛,嗳气频作,脉沉弦为表现,脉证合参,乃肝都气滞,横犯中州,土虚木乘,故拟培土抑木,权衡中州。方用四磨汤加枳壳、柴胡、赤芍疏肝解郁,行气散结以止痛除胀,继加党参、白术补气健脾以固本,故能收效。

5.喘咳(肺气肿)

兰某,女,63岁,患气管炎已7年之久,每逢气候变化,事不避意,则病情加剧,近来咳喘痰鸣频作,胸胁闷痛,气短不能平卧,经常感冒,肢体乏力,食欲减退,尿少,形体虚浮,下肢浮肿较甚,舌质暗红,苔白腻,脉沉弦而滑,X线摄片示:两肺透明度增加。系肝气郁逆,肺胃肃降失司,肾气失纳,证属虚实互见之喘咳,治拟降逆平喘,四磨汤加味:沉香6克 人参3克(另炖) 葶苈子12克 丹参 乌药 槟榔 醋柴胡 陈皮各10克 鱼腥革15克,服药6荆,喘咳短气得减,尿多肿消,且能平卧。后将前方增减改作丸剂,处方:人参 海浮石 川贝母各20克 白术30克 沉香 炙甘草各15克 炒槟榔l6克 仙灵 脾丹 参云茯 苓酸枣仁各30克 紫河车一具,将上药为细末,用败酱膏为九,每次10克,早晚各服1次,以图固本。服药后已能参加劳动。(谢兆丰.1997.时方新用.北京:中国中医药出版社)

〔按〕《素问·咳嗽》曰:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”。本案咳喘,其病在肺,而与肝、肾有密切关系,盖因肝气郁逆,上犯肺胃,则易气逆而成咳喘。该病每于事不遂意而加剧,伴有胸胁闷痛,脉弦,此乃肝气郁结所致,肢体乏力,尿少,形体虚浮,下肢浮肿,脉沉,为肾虚不足;故诊为肝郁肺胃肃降失司,肾气不纳之虚实互见的咳喘,治当虚实两顾,采用疏肝利气、降肺平喘及补肾纳气并用之法,方中沉香、乌药、人参温肾纳气平喘;柴胡、陈皮疏肝理气;葶苈子、鱼腥草泻肺化痰,平喘止咳;槟榔下气行水消肿;丹参宁心安神,诸药合用,肝、肾、肺并治,故咳喘自愈。

【方义】 本方治证乃因七情所伤,肝气横逆,上犯于肺,旁及脾胃而致。治当破气降逆,益气扶正。方中用沉香为君药,温而不燥,行而不泄,既可降逆气,又可纳肾气,使气不复上逆;槟榔破气降逆,乌药顺气降逆,共助沉香以降逆气,共为臣药;但降气破气之品,每易耗损正气,故又佐以人参益气扶正,使逆气可降而正气不伤。原方四味均磨水煎服,则力专效速,故名之口:“四磨汤。”

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