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혈부축어탕 血府逐瘀汤(《医林改错》)

【组成】 当归三钱(9克) 生地三钱(9克)桃仁四钱(12克) 红花三钱(9克) 枳壳二钱(6克) 赤芍二钱(6克) 柴胡一钱(3克) 甘草二钱(6克) 桔梗一钱半(4.5克) 川芎一钱半(4.5克)牛膝三钱(9克)

【用法】 水煎服。

【功用】 活血祛瘀,行气止痛。

【主治】 胸中血瘀证。胸痛或头痛日久不愈,痛如针刺,且有定处,或呃逆干呕,或急躁易怒,或失眠多梦,或心悸怔忡,或入暮发热,舌质暗红,舌边有瘀斑瘀点,脉涩或弦紧者。

【案例】

1.胸痛

1982年秋,上海铁路局松江中心站退休职工劳某,年已六旬,因在‘文革’期间被隔离审查,饱尝痛苦,七情内郁,此后常觉胸闷微痛,病起已十余年。经人介绍,前来求治。余望其形体较丰,面亦红润,知非虚证;据其脉涩苔白,断为气滞导致血瘀,属实证。遂投血府逐瘀汤原方加丹参,嘱其服30剂,以利血气。越半年,老人陪其子来治膀胱结石,喜告共服药30余剂,胸闷胸痛俱已消失,健壮一如常人。(连建伟.1987.历代名方精编.杭州:浙江科学技术出版社)

〔按〕本案辨证为气滞血瘀,依据有三:一是病因源于七情内郁;二是脉症有胸闷微痛,病起已十余年,脉涩苔白;三是形体较丰,面亦红润,知非虚证。故用活血祛瘀、行气止痛之血府逐瘀汤原方加丹参而获效。

2.血瘀发热

王某,男,11岁。因发热15天,于1959年2月23日住某医院。入院初步诊断:①双侧支气管淋巴腺结核,左侧已纤维化;②高热待查。曾给予链霉素、青霉素、时氨水杨酸钠、异烟肼、氯霉素、金霉素等药物,并服中药青蒿鳖甲汤加味等养阴清热之剂。而患儿之高热持续月余之久,未见减退,最高体温达42℃,每日午后两度热势上升,至次早则稍降。虽然体温在40℃以上,而患者自觉并不发热。于3月23日请蒲老会诊。其脉弦涩,其舌色暗,面无热色,右胁下痛而不移,口不渴,大便自调,小便亦利。蒲老默思良久日:此血瘀发热也。观其体温虽高而自觉反不热,是无表热可知;口不渴,便亦不结,是无里热又可知;脉弦涩,胁痛不移而舌质黯,是血瘀发热,已可征信。遂议用活血化瘀之法,方用血府逐瘀汤加减。处方:当归尾4.5克 赤芍药4.5克 干生地9克 川芎4.5克 净桃仁6克西红花4.5克 川牛膝6克 炒枳壳4.5克苦桔梗3克 生甘草3克 北柴胡4.5克 制没药4.5克 干地龙6克。连服1周,其间或加生鳖甲、生牡蛎,或加延胡索、血竭,午后发热略有下降趋势。在此期间,曾作腰椎穿刺、X线腹部平片、钡灌肠,淋巴结活组织病理检查,疑为腹腔肿物、慢性增生性淋巴腺炎。但对患者午后发热,从现代医学看,原因仍属不明。右胁下疼痛仍固定不移,脉仍弦涩,舌质仍黯,精神似稍佳。宜继续以活血化瘀为主,原方再进,并佐以小金丸,早晚各服1丸。2周后热降痛减;3周后午后之热已低,胁痛消失,大便曾见黑粪,舌黯稍减而脉细,改为2日1剂,缓其势而续和之,使瘀尽去而正不伤。

20日后复诊,热退已2周余,停药已达1周,患者由29.5kg增至31kg,舌色红活而不黯,脉象缓和而不弦涩,精神体力恢复正常。(中医研究院.1972.蒲辅周医案.北京:人民卫生出版社)

〔按〕发热一证,原因很多,有表热,有里热,有虚热,有实热,有食积发热,有血瘀发热,种种不一,若不细心辨别,往往容易为一热字所蔽,而只用‘以寒治热’之法,则将会出现热终不退而病亦不解,如本例初起以其热久不退,并发在午后,误作阴虚发热,而用养阴清热法,结果迁延月余之久,迨经蒲老分析其脉证,始根究为血瘀所致,故坚持用活血化瘀之方,瘀去而热亦退。

3.眩晕

韩某,女,32岁。一年前因精神受刺激,郁郁寡欢,始觉周围晃动,站立不稳。继而觉周身景物旋转,反复发作,或两耳偶感屏气,但无耳鸣,不呕不吐,面部时感有蜘蛛缠绕,头部如带箍紧缩,伴心悸、健忘。经事尚调,量一般,色紫红夹瘀块。曾在某医院作脑血流量,心电图等检查,未见异常,拟诊为‘神经官能症’。诊其脉弦细涩,舌质淡红、间有瘀斑,苔薄白。证由情志失调,血瘀气滞,清灵被阻,神失所用。予血府逐瘀汤加味。处方:柴胡6克 赤芍12克 枳壳10克 炙甘草6克 川芎 当归 生地 桃仁各10克 红花 桔梗各6克 川牛膝10克珍珠母 磁石各15克(先煎)。5剂。

复诊时,眩晕较前好转,面部尚感蜘蛛缠绕,头部亦仍有紧缩感,舌脉较前好转。原方去珍、磁,加百合30克,生地15克。继服5剂后,眩晕诸症渐平。后以原方进退,调治半月获安。嘱其远烦戒怒,颐悦心境,调神自养。随访半年,未见复发。[张德超.1992.眩晕从瘀论治.中医杂志,33(9):15~16]

〔按〕本案眩晕因血瘀所致。即《直指方》所谓:“瘀滞不行,皆能眩晕”之证。然血瘀之因,气虚者有之,气滞者有之,气逆者有之,外伤所致亦有之。虽均以活血化瘀为法,但证候同中有异,最宜详察,须结合病因而分别施治。本案证属气滞而血瘀,故用血府逐瘀汤活血祛瘀、疏肝理气以应证机,并加珍珠母、磁石以重镇平眩。获效后复加百合并重用生地养阴宁神,且结合精神调养以善后。

4.顽固性遗尿

谈某,女,17岁。1976年5月14日初诊。自幼遗尿,至今已11年,屡进补气健脾、补肾收涩等剂,均无效果。每晚遗尿2次,痛苦莫及,以致情绪忧郁,心烦易怒,入暮低热,入睡乱梦纷纭,口干不欲饮。月经已来潮3次,经前腹痛,经量少而色紫。巩膜瘀斑累累,舌紫红苔薄白,脉细弦。辨证:肝气郁结,日久血瘀,肝经疏泄不及,以致膀胱开阖失司,三焦水道失调而频频道尿。治法:疏肝理气,活血化瘀。处方:柴胡4.5克 红花9克 桃仁12克 赤芍18克牛膝4.5克 生地黄12克 当归9克 枳壳4.5克 桔梗4.5克 川芎4.5克 升麻4.5克白茧壳5只 韭莱籽12克 生甘草3克,21剂。

二诊:服药期未见遗尿。半月前来经,腹痛,量多色紫,血块累累。巩膜瘀斑见浅,舌紫退而未净,脉细弦。从肝论治已见佳兆,仍以原方出入。服药3个月,遗尿一直未发,乃改用归脾丸善后,随防几年,疗效巩固。(颜德馨医案.录自董建华.1990.中国现代名中医医案精华(五).北京:北京出版社)

〔按〕遗尿一证,历代多从肾论治。临床所及,其与肝也有密切关系。盖足厥阴肝经绕阴器,抵少腹,《灵枢·经脉》谓:“肝足厥阴之脉……是主肝所生病者……遗溺闭癃”,故朱丹溪有“肾主大便,肝主小便”之说。本案例病经十栽有余,遗尿久治不愈,情志自然忧郁,气血必然阻滞,如巩膜瘀斑、经前腹痛、经色紫而有块等,均为气滞血瘀之象,迭投补涩之剂,自然难愈。取血府逐瘀汤加味治之,立足于治肝,寓疏肝于化瘀之中,疏其血气,令其条达,则顽疾见愈。

5.紫癜性肾炎

石某,女,教师。患者于1981年初,发现双下肢出现紫斑,1个月后,尿检发现蛋白、红细胞。经某医院诊为“紫瘢性肾炎”,用吲哚美辛(消炎痛)等药物治疗,无明显效果。1981年10月19日来诊时,自感腰痛、乏力、咽稍痛,有时心慌、急躁、睡眠欠佳、常有头痛,以两颞部为甚,下午头晕、腹胀,有时下肢稍肿、夜间口干、口苦、饮水不多、小便稍黄、无尿痛,舌质紫暗、有瘀斑,脉弦细涩。实验室检查;尿蛋白(++),红细胞满视野,白细胞(1~2个),颗粒管型(1~1)。中医辨证为血瘀内阻,血不循经,瘀兼气滞,久而化热。拟活血化瘀、理气清热之法,方用血府逐瘀汤加味。处方:柴胡10克 枳壳10克 赤芍15克 生甘草6克 桔梗10克 桃仁10克红花10克 当归10克 川芎10克 生地12克忍冬藤30克 金连花30克 牛膝12克。服上方,随症加减,如头痛重加蔓荆子、菊花、僵蚕末,失眠加夜交藤,腰痛重加桑寄生、杜仲,下肢肿加车前子、茯苓。间断服用共百余剂,诸症消失,偶有头晕,尿检查蛋白微量,红细胞消失,有时白细胞(1~1个)。舌质紫暗亦见减轻。8个月后尿检查蛋白痕迹,镜检(—)。又过2月复查尿蛋白(—),红细胞(—),白细胞(0~1个)。自觉仅睡眠不好,时稍感头痛,舌质仍稍暗红。(时振声.1994.时门医述.北京:中国医药科技出版社)

〔按〕气为血帅,气行则血行,气滞则血瘀,化瘀当行理气,气行则瘀血易化。血府逐瘀汤既有调气解郁之功,又有养血活血之用,乃调气活血并用之方。气滞血瘀,久而阳气闭郁而化热,故于活血化瘀的同时,酌加清热之品。本方不仅可治疗胸中瘀血,且有牛膝引药下行,故亦可用于去下部之瘀血。通方未用止血之味,却收止血之功。通消其瘀,血行其道,自无旁溢之害,不止血而血自止。所以,不可见血即强行固涩,而应详辨其证,必伏其所主,而先其

所因,方为善矣。

6.亚急性肝坏死

蔡某,女,48岁。某医院会诊病例。发病1个月,纳差呕恶,最近2天开始嗜睡,黄疸逐渐上升。查体:肝浊音界未见缩小,肝在右肋下可及,脾未触及,腹水征阳性。化验检查:总胆红素300μmol/L,血氨76.31μmol/L,谷丙酶转氨720U。诊断为重症肝炎,亚急性肝坏死,肝昏迷前期。中医辨证,脉弦滑,舌苔黄质红,口苦口干,大便秘结,尿少黄赤,因黄疸有继续上升趋势,属湿热内蕴,湿从火化,热毒较甚,用菌陈栀子金花汤合五味消毒饮加减,并加用大黄灌肠,用后神志转清,不再嗜睡,黄疸未继续上升,总胆红素停留在273~290μmol/L左右,腹水未减,仍感腹胀,如此约1个月,从病史中得知病人此次发病前已停经4个月,但患者无瘀血脉证,可能热毒较甚,邪热与瘀血互结,以致气滞水停,乃改用血府逐瘀汤加大腹皮、茵陈、车前草、茯苓等,黄疸逐渐下降,腹水亦消,共治疗3个多月,肝功能正常出院。(时振声.1994.时门医述.北京:中国医药科技出版社)

〔按〕本案重症肝炎以活血化瘀治疗效果较好,黄疸逐渐消退,腹水消失。病人发病前已停经4个月,根据《金匮要略》有:“经水不通,经为血,血不利则为水,名曰血分”,此次发病与瘀血有关,瘀血阻滞影响肝胆疏泄,脾胃湿郁化热,瘀热在里,胆热液泄以致发黄;瘀血内阻影响肾的气化,以致小便不利;湿热不得下泄,湿聚而水停,故有腹水。《金匮要略》指出血分是少阳脉卑,少阴脉细,说明了肝胆及肾在发病上有重要作用,本案用血府逐瘀汤加味疏利肝胆,活血化瘀,行气利水。肝胆能泄,黄疸得消,水停得去,则肾的气化功能自能恢复。

【方义】 本方为治疗胸中血瘀证的常用方剂。方中桃仁破血行滞而润燥,红花活血祛瘀以止痛,共为君药。赤芍、川芎助君药活血祛瘀;牛膝祛瘀通脉,引血下行,共为臣药。柴胡疏肝理气,桔梗开宣肺气,枳壳行气宽胸,其中桔梗与枳壳、柴胡与牛膝,乃升降并用,以调理胸中之气血;生地凉血清热以除瘀热,合当归滋阴养血,使祛瘀而不伤正,以上均为佐药。桔梗并能载药上行而入胸中,兼有使药之用;甘草调和诸药,亦为使药。合而用之,活血而无耗血之虑,行气而无伤阴之弊,用治血府瘀血,俾血化下行,诸证可愈,故以“血府逐瘀汤”名之。

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