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삼비탕 三痹汤(《妇人良方》)

[组成] 续断酒浸,炒 杜仲去皮,切,姜汁炒 防风 桂心 细辛 人参 白茯苓 当归 白芍药炒 黄芪炒牛膝酒浸,炒 甘草炒各五分 秦艽 生地黄 川芎独活各三分

[用法] 加生姜三片,水煎服。

[功用] 益肝肾,补气血,祛风湿,止痹痛。

[主治] 肝肾两虚,气血不足,风寒湿痹,手足拘孪。

[案例]

痹证

金某某,女,18岁。主诉:患关节疼痛3年。常伴咽痛,与天气变化有关,冷水作业可诱发。近半年来渐觉心跳气短,胸前憋闷,兼有咳嗽,有时浮肿,小便短步。经县医院及景市医院诊为‘风心痛’。观其面色晦暗,舌紫黯而有瘀点,脉结代。辨为气滞血瘀,用三痹汤加桃仁、红花、丹参,连服18剂,诸症大减,嘱服丹参片、参茸黑锡丸以善其后。[应火金等.1999.三痹汤治疗‘风心病’经验.江西中医药,(2):32]

〔按〕三痹汤原为通治风寒湿三痹的良方,扶正祛邪之药兼而有之,而侧重扶正为主,方中寓有八珍汤之意,故有双补气血之功,尤以四物汤之理血,复加桃仁、红花、丹参,则更具‘治风先治血,血行风自灭’之力。风湿性心脏病的心悸、气喘、浮肿等症,主要是气血不足,阳气虚衰所致。而三痹汤的作用主要是调理气血,温养肝肾,使肝肾充沛即足以上承以养心,则心悸自安,气喘得平,浮肿亦随之消除。

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독활기생탕 独活寄生汤(《备急千金要方》)

【组成】 独活三两(9克)寄生 杜仲 牛膝细辛 秦艽 茯苓 桂心 防风 川芎 人参 甘草 当归 芍药 干地黄各二两(各6克)

【用法】 原方十五味,〓咀,以水一斗,煮取三升,分三服。温身勿冷也。(现代用法:水煎服。)

【功用】 祛风湿,止痹痛,益肝肾,补气血。

【主治】 痹证日久,肝肾两虚,气血不足之痹证。腰膝冷痛,腿足屈伸不利。或麻木不仁,畏寒喜温,舌淡苔白,脉象细弱。

【案例】

1.痛痹

胡县丞,遍身走痛,两月后左脚面结肿,未几腿股又患一块,脉轻诊则浮,重诊迟缓。此血气不足,腠理不密,寒邪袭虚而然,以加减小续命汤4剂,及独活寄生汤数剂,疼痛顿去,更以托里药,倍加参、芪、归、术,百贴而愈。(魏之琇.1886.续名医类案.上海:上海著易堂刻本)

〔按〕痛痹两月余,‘脉轻诊则浮,重诊迟缓’。此乃风寒湿痹着,气血不足,且寒邪偏重。用加减小续命汤温经散寒,除湿止痛,续用独活寄生汤祛风湿止痹痛,益肝肾补气血。祛邪扶正,病乃愈。

2.痹证

腰髀痹痛连及胯腹,痛甚则泛恶清涎,纳谷减少,难于转侧。腰为少阴之府,髀为太阳之经,胯腹为厥阴之界,产后血虚,风寒湿乘隙入太阳、少阴、厥阴之络,荣卫痹塞不通,厥气上逆,挟痰湿阻于中焦,胃失下顺之旨,脉象尺部沉细,寸关弦涩,苔薄腻。书云:风胜为行痹,寒胜为痛痹,湿胜为着痹。痛为寒痛,寒郁湿着,显然可见。恙延两月之久,前师谓肝气入络者,又谓血不养筋者。理亦近是,究未能审其致病之源。鄙拟独活寄生汤合昊茉萸汤加味,温经达邪,泄肝化饮。紫丹参、云茯苓、全当归、大白芍、川桂枝、青防风、厚杜仲、怀牛膝、熟附片、北细辛、仙半夏、淡吴萸、川独活、桑寄生,服药5剂,腰髀胯腹痹痛大减,泛恶亦止。惟六日未更衣,谷食无味。去细辛、半夏,加砂仁七分,半硫丸钱半,吞服。又服2剂。腑气已通,谷食亦香。去半硫丸、吴萸,加生白术钱半、生黄芪三钱。一服10剂诸恙均愈,得以全功。(丁甘仁.1960.丁甘仁医案.上海:上海科学技术出版社)

〔按〕丁氏审证求因,认为此痹乃产后血虚,寒郁湿着于太阳、少阴、厥阴之络,又兼虚寒呕吐。故用独活寄生汤祛风湿,益肝肾,补气血,邪正兼顾,本方治痹久者,是谓正虚,气血不足之证,恰与产后痹证有相似之机,故可祛邪扶正以匡痹痛,又因中土不足,寒湿邪阻,胃气不和而上逆,遂合吴茱萸汤加味治疗,果见速效。

3.两脚痿瘫

潘姓,年40余岁,业建筑。患两脚痿痛不能行走,遍请中西医诊治,因其形瘦体弱,认为操劳过度,宗筋弛缓,肝肾虚损所致,进服大量滋腻补药,如鹿茸、狗肾、熟地、茸乌之类,并注射睾丸激素,未能见效。复患大便秘结,沮丧万分。乃延先君(朱南山)诊治。视其形色尚无败象,闻其声音正气尚好。诊脉弦滑,舌苔厚白。询其始末,得知患者病前曾淋雨受湿,恍然悟知症系风湿浸淫,进补过早,外邪内困,表见虚象,内为实证,乃处独活寄生汤加熟地,药后大便通畅,两脚亦见松动。连服5剂,病情日渐好转,不旬日即能行走如常,其病若失。(上海中医学院编.1962.近代中医流派经验选集·朱松庆医案.上海:上海科学技术出版社)

〔按〕本例两脚瘫且形体瘦弱,从肝主筋、肾主骨、脾主肌肉而论,可视为脾肾阳虚或肝肾阴虚。但滋补无效,可见并非纯虚之证,且朱氏察其形色、声音、脉舌皆无虚败之象,追询病史,发病前淋雨受湿,此乃风湿之证,兼或正气不足,故投独活寄生汤治之,果然见效。可见,辨证审因,详析病机,方为上工。

4.隐性脊椎裂

某女,49岁。5年前因背负过重之物,腰部闪挫,经某医院确诊为“隐性脊椎裂”。两日前又因劳累诱发,腰部痛而沉重,弯腰或转侧肢体及咳嗽排便时疼痛加剧。症见面色不华,语音低怯,脊椎活动受限,腰椎至骶骨处压痛较甚,局部皮肤无红肿灼热现象,舌淡苔薄白腻,脉沉弦细。检查:抗“O”,“血沉”均正常。X线腰椎摄片示L↓3、L↓4骨质增生,骶椎隐性裂。此乃肝肾两虚,气血不足,寒湿邪气侵袭,阻滞经脉,气血运行不畅所致。用独活寄生汤加减化裁治疗,3剂服尽,疼痛大减,再服4剂以巩固疗效。后疼痛消除,步态自如,随访两年,未见复发。[邓兰芝.1994.独活寄生汤加减临证应用举偶.陕西中医学院学报,(4):24]

〔按〕此病虽由负重闪挫所致,然迁延日久,肝肾两亏,气血不足,风寒湿邪乘虚而入,流注经络,营卫凝滞,闭阻不通。正如《济生方·诸痹门》所言“皆因体虚,腠理空疏,受风寒湿气而成痹也。”用独活寄生汤蠲痹扶正,其效神妙。示人辨证为要,知常达变。

5.鼻炎

某男,8岁。患儿常年鼻流清涕,遇气候骤变,则鼻痒鼻塞,喷嚏流涕发作,头额胀痛,呼吸不畅,咳痰稀少,胃纳不振,面无华色。舌苔白腻,脉浮滑。检:鼻腔黏膜水肿充血,有多量的分泌物,咽喉充血,扁桃体肿大。西医诊断为变态反应性鼻炎。证属风寒束表,脾虚湿聚,肝肾不足,用独活寄生汤。服3剂鼻涕即止而愈,再服3剂以巩固疗效。1年来除感冒外,平时不再流涕。[刘传珍.1987.独活寄生汤在自身免疫疾患中的应用.浙江中医杂志,(10).464]

〔按〕支气管哮喘、婴儿湿疹、鼻炎均用独活寄生汤治疗,获得良效,是因外感风寒湿邪,内有肝肾不足,气血亏虚而致。现代医学认为同属I型变态反应性疾病。独活寄生汤能调节免疫功能,使免疫系统恢复正常,从而获得疗效。

【方义】 本方为治疗久痹而肝肾两虚,气血不足之常用方。方中重用独活辛苦微温,入足少阴肾经,祛风胜湿,蠲痹止痛,寄生苦平,入肝肾经,补肝肾,强筋骨,除风湿。《本经》谓其“主腰痛”,《别录》谓其“去痹”,以上二味共为君药。臣以杜仲甘辛温,滋补肝肾,强筋健骨,《本经》谓其“主腰脊痛,……肾筋骨”;牛膝苦酸平,补肝肾,强腰膝,且能活血,通利关节,《本经》谓其“主寒湿瘘痹,四肢拘挛,膝痛不可屈伸。”佐以人参、茯苓、甘草益气扶正,所谓“祛邪先补正,正旺邪自除”;川芎、当归、芍药、地黄养血和营,所谓“治风先治血,血行风自灭”;又有细辛发散少阴经风寒,使邪外出;桂心入肝肾血分,以祛阴寒;秦艽、防风祛风胜湿,蠲痹止痛。独活为少阴引经药,甘草调和诸药,故两者又兼为使药。诸药合用,标本兼顾,扶正祛邪,使气血足而风湿除,肝肾强而痹痛愈,立方用意颇为周到。

강활승습탕 羌活胜湿汤(《内外伤辨惑论》)

【组成】 羌活独活各一钱(各3克) 藁本防风 甘草 川芎各五分(各1.5克) 蔓荆子三分(各1克)

【用法】 原方〓咀,都作一服,水二盏,煎至一盏,去滓,大温服,空心食前。(现代用法:水煎服。)

【功用】 祛风,胜湿,止痛。

【主治】 风湿在表之痹证。头痛头重,腰脊重痛,或一身尽痛,难以转侧,恶寒微热,苔白腻,脉浮缓。

【案例】

1.头痛

‘余尝治一高姓患者,年三十余,自述头痛已半年,久治不愈,耗资六七百元,几至倾产,痛无休止,不堪其苦。诊其脉浮而濡,舌苔薄白,饮食如常,头重如蒙如裹,绵绵而痛,日夜无间,余思之,此证迁延半载而不愈者,医之过也。头重如蒙如裹,苔白脉濡,皆为湿邪之征无疑。……治当宣散风湿,取‘上焦如羽,非轻不举’之意,切勿以渗利之剂,乃拟用轻清宣散之品:荆芥穗12克防风10克 川芎10克 白芷6克 藁本3克苍术12克 先活6克 桂枝6克 甘草3克。服一剂后则微汗出,头重减,两剂病若失。’(录自李飞.2002.中医药学高级丛书·方剂学.北京:人民卫生出版社)

〔按〕此证乃湿浊上蒙清窍所致,湿邪黏滞,不易速去,加之数诊治之不当,故‘久治不愈’。当取芳化湿浊,升举清阳之法以宣化湿邪,故以本方去独活之下行,加芥穗轻浮上行以助羌活升散之性;以白芷易蔓荆子,非但可清利头痛以止痛,且尤善芳化湿浊,开宣上焦,入苍术者,亦取其芳化之功,与白芷相辅相成;佐入桂枝,意在温化以祛阴湿之邪,且可宣通阳气。如此,法证相应,效若桴鼓。

2.痹证

张三锡治一人,体厚,自觉遍身沉重,难于转侧,两膝时痛肿,不红不硬,六脉濡弱,天阴更甚。作湿郁治,加减羌活胜湿汤,不十剂愈。(魏之琇.1886.续名医粪案.上海:上海著易堂刻本》

〔按〕本案患者遍身沉重,关节肿痛,形体丰腴,脉濡,显系风湿之邪客于肌表,痹阻经络而致,其关节肿痛,但‘不红不硬’,且‘天阴更甚’,表明此系风湿而未夹热,适立祛风胜湿之法以燥之,散之,故以羌活胜湿汤加减而效。

【方义】 本方为治风湿在表的常用方剂。方中羌活辛苦而温,味薄气雄,功专上升,《本经逢原》谓其‘治足太阳风湿相搏,一身尽痛’,有祛风胜湿止痛之效,为君药。臣以独活辛苦微温,助羌活通达周身,祛风胜湿止痛,《本经逢原》谓其‘升中有降,能通达周身而散风胜湿’。佐以藁本辛温升散,善达头巅,祛风胜湿,《珍珠囊》谓其‘治太阳头痛,巅顶痛’;防风辛甘微温,普祛风邪,胜湿止痛;川芎辛温升散,升清阳,祛风湿,为治头痛要药,配羌活尤善治太阳头痛;蔓荆子苦辛平,体轻而浮,上升而散,祛风除湿以止头痛。使以炙甘草调和诸药,甘以缓之,使诸风药不致发散太过,令湿着之邪能从微汗而去。原方剂量较轻,取‘轻可去实’之意,服本方发汗,当以微汗为佳,使风湿之邪得以并去,若大发其汗,但风气去而湿不去,病必不除。

비해분청음 萆薢分清饮(萆薢分清散)(《杨氏家藏方》)

【组成】 益智 川萆薢 石菖蒲 乌药各等分(各9克)

【用法】上为细末,每服三钱(9克),水一盏半,入盐一捻(0.5克),同煎至七分,食前温服。(现代用法:水煎服,加入食盐少许。)

【功用】 温肾利湿,分清化浊。

【主治】 虚寒白浊。小便频数,浑浊不清,白如米泔,凝如膏糊,舌淡苔白,脉沉。

【案例】

1.淋浊

(1)某,45岁。淋浊,溺短、涩、痛。下焦阳不流行,先通阳气。用萆薢三钱乌药一钱益智五分赤茯三钱远志四分琥珀末五分。

(2)肖某,41岁。脉沉,淋浊,心火下陷。用分清饮加山栀、丹皮、茯苓、猪苓。(叶天士.1892.临证指南医案.上海:上海集成印书局)

〔按〕盖淋之为病,初起以湿热为主,久则致肾气亏耗,故治宜温肾化气,兼利湿浊。前案以萆薢分清饮为主,加赤苓、琥珀利水通淋,以止小便涩痛,远志交通心肾,以宁心安神。肖案亦以本方为主,另加二苓、丹、栀以清利湿热。诸药合用,温肾而不留邪,祛邪而不伤正,方药对证,定能取效。

2.膏淋

某男,70岁。高年膏淋,溲频,澄脚如泔,上沫如油,溲时刺痛。此气虚肾亏,湿热下注,膀胱宣化失司之故。夜眠不安,神疲乏力,胃纳不香。痼疾已成,不易杜根,腻补难受,姑以益气健脾,佐以宣化通关为治。方用萆薢分清饮、滋肾通关丸等合法,以清利湿浊,温肾化气。年高气坠也有劳淋之象,但湿热犹盛,虚中挟湿。生绵芪、淮山药、茯神、生白术、熟女贞、益智仁、乌药、粉萆薢、淡秋石、生甘草梢、小麦、合欢皮。滋肾通关丸一钱(包煎)。(上海中医学院编.1982.程门雪医案.上海:上海科学技术出版社)

〔按〕患者年逾古稀,肾气已虚,且因淋证久羁,必致脾肾更加损伤。脾虚则中气下陷,肾虚则下元不固,封藏失职,故见小便频数不禁,而凝如膏糊。此时,病程虽久,但湿热未清,故仍见溲时疼痛,证属虚实挟杂,既不可单纯祛邪,又不能专事扶正。温肾化气,清利湿浊乃为对证之治。方用萆薢分清饮温暖下元,利湿化浊;配伍滋肾通关丸清湿然而化气利水;加芪、术、山药等益气健脾,以培补中土;因心气不足而失眠,故用茯神、小麦、合欢皮以养心安神。诸药合用,心、脾、肾三脏同治,邪正兼顾,洵为治疗老年膏淋之良法。

3.小儿单纯性尿频症

某女,10岁。开始每日小便十余次,且能自行控制,后逐渐加重,每日增至数十次,均在白天发作,夜间并不排尿。排尿时尿频、尿急、尿清量少,无疼痛感。尿常规检查为阴性,脉沉细无力,舌苔薄白,舌质淡红有津。证属肾阳虚衰,肾气不足,治宜温肾补阳法,用本方加茯苓、甘草,水煎服,早晚各一次,空心温服。共进12剂,痊愈。[赵天昌.1989.萆薢分清饮治疗小儿单纯性尿频症.山西中医,(6):28]

〔按〕本例单纯性尿频症,乃因小儿肾气不足,肾阳衰弱,固摄无权,膀胱失约,开舍无度而致,治宜温补肾阳为主,用本方加茯苓利小便,甘草补益五脏,调和诸药。全方共奏补肾温阳,温化水湿,调理气机之功,用于虚寒性尿频证疗效颇佳。

4.黑带

某女,21岁,未婚。带下色黑,清稀澄澈,量多,有腥气。小腹冷痛拒按,腰脊酸痛沉重,会阴及小腹部似感寒风如扇。头昏眼花,神疲肢软,脘腹胀闷,时或呕吐,纳差。小便频数,混浊如米泔,无刺痛,大便溏薄,便次不增。月经先后不定期,量或多或少,色淡红。舌淡,苔白而厚腻,脉两尺微弱,证属脾肾阳衰,带脉失固,寒湿下注。拟温肾暖宫,除湿止带。用本方加附子汤、巴戟天、菟丝子。5剂后,带下转为灰黑色,量减少,腰仍痛。复诊仍守原方加煅龙牡,5剂后黑带止,诸症亦相继消失。(李飞.2002.中医药学高级丛书·方剂学.北京:人民卫生出版社)

〔按〕傅青主认为:“黑带者,乃火热之极也”(《傅青主女科》卷上)。证诸临床,黑带亦有虚实之辨。实证者乃火热形成,虚证则因脾肾虚寒所致。本案黑带是脾肾阳衰,带脉失固,寒湿下注所致,故用本方合附子汤,温肾利湿,分清别浊,加巴戟天、菟丝子、煅龙牡补肾固涩以止带,药证合拍,取效甚捷。由此可见,治带下证不可惟色而定,必须四诊合参,方能无误。

【方义】 本方为肾阳不足,湿浊下注之尿频、尿浊而设。方中萆薢长于利湿分清化浊,为治小便浑浊之要药,故以为君。益智仁补肾助阳,固精缩尿,为臣药。石菖蒲芳香化浊助萆薢祛湿之力,兼可温肠暖胃,祛膀胱虚寒;乌药温暖下元助益智温肾之功,兼以行气散寒而使气化则湿化,俱为佐药。入盐煎服,取其咸以入肾,引药直达下焦,用以为使。本方原名“萆薢分清散”,《丹溪心法》收载本方时更其名为“萆薢分清饮”。

계명산 鸡鸣散(《类编朱氏集验医方》引淮头老兵方)

【组成】 槟榔七枚(12克) 陈皮 木瓜各一两(9克) 吴茱萸二钱(3克) 桔梗半两(4.5克)生姜和皮,半两(4.5克) 紫苏茎叶三钱(6克)

【用法】 原方为粗末,分作八服,隔宿用水三大碗,慢火煎,留碗半;去滓,留水二碗,煎滓取一小碗,两次以煎汁相和,安顿床头,次日五更分二三服,只是冷服,冬月略温亦得,服了用饼饵压下,如服不尽,留次日渐渐吃亦可。服此药至天明,大便当下一碗许黑粪水,即是元肾家感寒湿毒气下来也。至早饭前后痛住肿消,但只是放迟迟吃物,候药力过。此药不是宣药,并无所忌。(现代用法:作汤剂,水煎,晨起空腹分2~3次冷服。用量按原方比例酌情增减。)

【功用】 下气降浊,温化寒湿。

【主治】 湿脚气。足胫肿重无力,行动不便,麻木冷痛,甚至胸闷泛恶。亦治风湿流注脚足,痛不可忍,筋脉肿大者。

【案例】

1.湿脚气

某女,年40许。春末夏初,湿邪侵袭,微寒微热,头部如裹,胸闷不舒,食少泛恶,两足无力,时或麻木,时或作痛,踝部上下肿胀,肤色不红,苔白而腻,脉象濡缓,此为湿浊壅阻之象。以鸡鸣散加藿香、苡仁、茯苓。另用蚕豆壳60克煎汤代水煮药。服5剂。二诊时肿势大减,守原方略予出入,共进15剂而安。[张浩良等.1985.鸡鸣散的运用.福建中医药,(6):38] 〔按〕此咬舌证。病势较急。乃属寒湿之邪上犯舌体所致。故用本方下气降浊,宣化寒湿,加白术、茯苓、泽泻健脾以祛湿邪,则上犯之湿浊得以潜降宣化,清阳得以上升濡舌,故取良效。

【方义】 本方用治湿脚气。《外台秘要》云:‘夫脚气者,壅疾也’。惟宣通可去壅滞。方中重用槟榔辛苦而温,下气逐湿,为君药;臣以陈皮辛苦而温,理气燥湿,木瓜酸温,舒筋活络,和胃化湿,《医宗金鉴》记载‘脚气惟兹最妙’;佐以吴茱萸辛苦大热,下气散寒,生姜辛温,散寒化湿,紫苏叶辛温香窜,香能透表,温可散寒,且其同陈皮则行气,配木瓜则散湿;使以桔梗宣开上焦肺气,使气化则湿化,升清有利于降浊。诸药配伍,开上、导下、疏中,共奏下气降浊,温化寒湿之效,俾久着之寒湿从大便而去,用治湿脚气颇有良效。原方于五更时服用,五更鸡鸣乃阳升之时,阳升则阴降,使寒湿阴邪随阳气升发而散之,取其空腹服,则药力专行,故方名‘鸡鸣散’。药取冷服,以寒湿为阴邪,冷服则以阴从阴,可以避免格拒之弊,有助于提高疗效,正如《素问·五常政大论》所说:‘治寒以热,凉而行之’,亦为从治之法。

감초간강복령백출탕 甘草干姜茯苓白术汤(又名肾着汤)(《金匮要略》)

[组成] 甘草二两 白术二两 干姜四两 茯苓四两

[用法] 原方四味,以水五升,煮取三升,分温三服,腰中即温。(现代用法:水煎服。)

[功用] 暖土胜湿。

[主治] 寒湿所伤之肾著病。身重腰下冷痛,腰重如带五千钱,饮食如故,口不作渴,小便自利,舌淡苔白,脉沉迟或沉缓。

[案例]

1.足痛

陆,24岁。饱食则哕,是为胃病。两足骨骱皆痛,阳明胃脘不司束筋骨,故痛,议转施阳气法,苓姜术甘汤。(潘毕信等.2000.叶天士医案大全.上海:上海中医药大学出版社)

〔按〕脾胃为后天之本,气血生化之源。脾胃虚弱,运化腐熟功能失常,故见饮食则哕,又气血不足,则筋脉失养。经曰:邪之所凑,其气必虚。正气不足,寒湿易于侵袭,痹阻两足,不通则痛。故投苓姜术甘汤以温中补虚,散寒除湿。俾寒湿去则阳气通,气血调则疼痛止。

2.尿频、遗精

某男,73岁,武士,平生小便频数,腰冷如坐水中,着厚衣覆盖而坐,精液不自禁时泄,久治无效,如此已十余年矣。余诊之,心下悸,即与甘姜苓术汤痊愈。(矢数道明.1983.临床应用汉方处方解说.北京:人民卫生出版社)

〔按〕古稀之年,脾肾皆虚,脾虚则统摄无权,肾虚则封藏失职。且寒湿之邪浸渍,故见腰部冷痛,小便频数及滑精遗泄等症。因病程较久,难期速效,故投本方培补中土,以资化源,俾脾旺则肾气亦旺:若于方中加温肾固涩之品,则其效更佳。

3.腰酸

某男,24岁。初诊主诉:腰酸月余,因腰一圈均酸,且有重坠感,纳少眩晕,脉缓,舌苔薄腻。曾经某医投补中益气之剂无效。改用甘姜苓术汤加生苡仁、炒当归、怀牛膝、桂心燠土以胜水。5剂后复诊:腰酸好转,纳食有增,但感头重眩晕,水饮上冒,拟前方合泽泻汤。5剂服后,诸症痊愈。追访一年,未见复发。(连建伟.2002.金匮方百家医案评议.杭州:浙江科学技术出版社)

〔按〕腰为肾之府,寒湿痹着,阳气不通,故见腰酸重坠,纳少眩晕等症。前医投补中益气之剂,其未效者,因无散寒祛湿之功耳。故改用本方温中补脾,散寒除湿,加桂心温阳散寒,牛膝补肾强腰,当归养血和血,生薏仁助苓、术以祛湿,方药对证,故取效甚速。

4.寒湿伤脾

某男,32岁。肛门流粘液物淋漓不断已3月余。西医肛诊:认为是直肠环状内痔,致使肛门括约肌闭锁不全,诊断为:‘肛功能紊乱’。屡进西药无效,服清热燥湿之中药数剂,亦罔效。会诊:见肛门处时有黏液流出,日渐增多,矢气则便出,虽节食数日,亦无济于事。舌质淡苔白,六脉沉细,询之尚有腹部腰际冷重之症。此乃寒温伤脾所致。治宜健脾除湿,温中散寒,以本方加白芍、木香、焦山楂,二剂尽,腹胀腰重如释,肛门处已很少有黏液流出,原方继服3剂,则诸症悉平,随诊2年,未见复发。[于洪钧.1989.肾着汤小议.中医药学报,(3):37]

〔按〕脾虚不运,湿浊下注,加之寒湿内侵,故见肛门时有黏液流出,而伴腰腹冷痛重坠等症。证非湿热所致,故用西药消炎及中药清热燥湿而罔效。于是,改弦易辙,宗仲景之法,投肾着汤温中补脾,散寒胜湿,加白芍养阴缓急止痛,木香、山楂行气健脾,消食和胃。认证准确,选方得当,故疗效甚佳。

영계출감탕 苓桂术甘汤(《伤寒论》)

【组成】 茯苓四两(12克) 桂枝三两去皮(9克) 白术二两(6克) 甘草二两炙(6克)

【用法】 原方四味,以水六升,煮取三升,去滓,分温三服。(现代用法:水煎服。)

【功用】 温阳利水,健脾化饮。

【主治】 中阳不足之痰饮病。胸胁支满,目眩心悸,短气而咳,舌苔白滑,脉弦滑或沉紧。

【案例】

1.咳嗽

某男,34岁。素有咳嗽,屡发屡治,难获远效。近因伤风,旧病复发,咳唾清痰,头晕目眩,胸胁胀满,口淡食少,心下如有物跳动,背部如掌大之处怕冷特甚,脉沉细而弦,舌嫩苔白滑,呼吸短浅难续,尿清量少,大便自调。此证属饮停中焦,治宜温阳化饮,用本方煎汤内服。外用药饼熨其背部冷处,5剂,诸症悉平,现已观察两年,未见复发。(李飞.2002.中医药学高级丛书·方剂学.北京:人民卫生出版社)

〔按〕本案断为痰饮,证极明显,施以苓桂术甘汤,颇为合辙.《金匮要略》云:‘心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之。’又云:‘短气有微饮……苓桂术甘汤主之。’本案具备诸证,故用之得效。外治之法,亦不无小补。

2.结核性心包积液

某女,28岁。1个月前出现胸闷、心悸、气短、上腹部胀满等证。经西医检查后诊为:结核性心胞积液(量中等)。西药治疗1月,效不显。中医诊舌质淡、苔白、脉细,属胸阳不振,水饮凌心所致的心悸,遂用本方加猪苓、太子参、麦冬、大腹皮,治疗6天后复查,积液全部吸收,后又服上方10剂,抗痨治疗1年。2年后随访无复发。[杨玉军.1998.苓桂术甘汤治疗结核性积液2例.浙江中医杂志,(3):141]

〔按〕心包积液为临床常见病,西医多采用病因治疗及激素、穿刺抽液等疗法。本案经西医治疗无明显效果,故转求中医,据证分析,属中医的饮证范畴,乃中焦阳虚,不能温阳化水,以致水饮内停,水气凌心而致。用苓桂术甘汤加太子参,温阳益气,化气行水,加猪苓、大腹皮,行气利水,导水饮下行,加麦冬养阴,防渗利太过伤津。用本方温阳化气,培中渗湿,正体现了‘病痰饮者,当以温药和之’的治疗原则。

3.口渴

某女,39岁,工人。1986年3月18日就诊。口渴不欲饮,咽干鼻燥,甚则恶心,自觉咽腭发冷,有痰黏着,咯吐后症减,已延3年,诸治无效。舌淡红,边有齿印,苔薄白润,脉沉细弦。此乃痰饮阻于清窍,津液失于敷布。治以温化痰饮。通利清窍。方用苓桂术甘汤加姜半夏、白芥子、细辛、桔梗,连服3剂,痰饮化而清窍利,津液布而病乃愈。3月后随访未见复发。[黄瑞彬.1987.苓桂术甘汤临证治验.黑龙江中医药,(3):19]

〔按〕痰饮为病,随气升降,遍身皆到,变化百端,故前人有‘怪病多痰’之谓。本案是由痰饮阻于清窍,以致津液失于敷布而致口渴,故用苓桂术甘汤温化痰饮,加半夏、白芥子燥湿化痰,佐细辛、桔梗宣利肺窍,使上焦气机调畅,则津液得布。药证合拍,故能获效。示人临证虽见‘口渴’,不得一味养阴,亦有痰饮中阻,津液不布之机。

4.便秘

某女,72岁,农民。1982年2月16日初诊。素有便秘,多日一解,有时坚如羊屎,口干不欲饮,心下悸动,小便不利。旬前惊恐,自觉有气上冲,脘痞恶心,胸闷心悸,头晕目眩,依次而生。视其颜面浮肿,目下青黑,舌质淡胖,苔白水滑,脉搏沉弦。此为心脾阳虚,肾阳亦亏,水气不化,津液不行则大便秘结而小便不利;惊则水气上冲,阴来搏阳故胸闷脘痞,呕恶心悸,眩晕面浮,目下青黑。苔水滑,脉沉弦,亦是水气内停之征。治当温通阳气,利水平冲。方选苓桂术甘汤重用白术加旋覆花、代赭石、姜半夏、泽泻,服3剂后排硬便甚多,脘痞恶心顿消,余症显减。邪去六七,阳气未复,驱邪务净,扶正适时,再用苓桂术甘汤加热附子、生姜、白芍,又服3剂,症状皆平,面色红润,已获痊愈。[黄瑞彬.1987.苓桂术甘汤临证治验.黑龙江中医药,(3):19~20]

〔按〕便秘一证,致病原因颇多。本案乃脾胃虚寒,阳气不足,水湿不从正化,停聚而为痰饮,水不化津,肠道失于濡润所致,古人谓之“湿秘”。正如《素问·至真要大论》所云:“太阴司天,湿淫所胜,……大便难。”治宣温阳益气健脾,祛湿降浊平冲。故用苓桂术甘汤加味治疗而获效。方中重用白术尤有深义。据现代药理研究报道,白术常用量可止泻,大剂量则具通大便之功用。本案配伍用药颇妙,值得借鉴。

5.不寐

某女,45岁,干部。1980年12月15日初诊。醒后不寐,每晚仅睡3~4小时已十余载。诊见:头晕,头痛,神倦,气短,健忘,纳少,注意力不能集中,苔白,脉沉细。此阳虚脾运不佳,饮停于内,上扰清窍。法当温阳化饮,升清化浊。用苓桂术甘汤加山药、远志、菖蒲、肉桂、钩藤、升麻,水煎服,12剂痊愈。[周德临等.1987.苓桂术甘汤的临床应用.吉林中医药,(3):26]

〔按〕本案用苓桂术甘汤加肉桂温化饮邪,加黄芪、升麻益气培元,升举清阳,上荣头目。加钩藤、远志、菖蒲除去风痰水饮,开窍醒神。痰饮得除,清阳得升,元气益增,故白昼思维敏捷,夜晚心宁能寐。

【方义】 本方为温阳化饮病的主要方剂。方中重用茯苓健脾渗湿利水,《本经》谓其“主胸胁逆气……利小便”,故为君药;桂枝温阳化气利水,为臣药;白术健脾燥湿利水,为佐药;炙甘草调和诸药,且配茯苓、白术补脾益气,伍以桂枝辛甘化阳,为使药。四药合用,使中阳复而气化行,脾运健而饮邪去,实为治本之法。亦是《金匮要略》“病痰饮者,当以温药和之”、“夫短气有微饮,当从小便去之”的具体方剂。可见和以温药,利其小便,为治痰饮病的重要方法。