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황기계지오물탕 黄芪桂枝五物汤(《金匮要略》)

【组成】 黄芪三两(9克) 芍药三两(9克) 桂枝三两(9克) 生姜六两(18克) 大枣十二枚(4枚)

【用法】 以水六升,煮取三升,温服七合,日三服(现代用法:水煎服)。

【功用】 益气温经,和血通痹。

【主治】 血痹。肌肤麻木不仁,脉微涩而紧。

【案例】

1.血痹

刘某。患四肢麻木一年余,夜晚尤甚。用维生素B↓(12)与维生素B↓1肌内注射60余日,疗效不明显。后改为针灸治疗,初针有小效,继之无效。于76年3月6日邀余诊治。症见气虚懒言,疲乏无力,四肢麻木以上肢较甚,臀部发凉,脉双沉细,舌质淡嫩,苔薄白。余思:患者针之初有小效,继之无效,原因何在?尤在浸在《金匮要略心典》中对此论述最详:“黄芪桂枝五物汤和营之滞,助卫之行,亦针引阳之意。以脉阴阳俱微,故不可针而可药,所谓阴阳形气俱不足者,勿刺与针而调以甘药也。”取黄芪桂枝五物汤治之。方药:黄芪30克 桂枝10克 白芍10克 生姜10克 大枣6枚 守服上方15剂,诸证俱蠲。[李良.1983.应用黄芪桂枝五物汤的体会.四川中医,1(5):27]

〔按〕《金匮要略》云:“血痹阴阳俱微,寸口关上微,尺中小紧,外证身体不仁,如风痹状,黄芪桂枝五物汤主之”。是知血痹是以肌肤麻木不仁为主要特征,重者亦可有酸痛。本案仅见四肢麻木不仁,故单用黄芪桂枝五物汤原方即愈。

2.血痹

赵某,女,34岁,初诊日期,1975年7月。半月前因洗衣被等物30余件,劳累汗出,当天晚上卧床后,即觉右肘至肩部沉重、麻木、怕冷、酸痛,尤以肩部疼痛较甚。次日右上肢抬举困难,活动受限,入夜疼甚。望之患者痛苦面容,面色〓白少华,脉沉细无力,舌淡白而润。右臂欠温。辨证:寒湿侵伤,血行不畅,阳气痹阻而致血痹。治法:温阳行痹。方药:黄芪桂枝五物汤加味。黄芪30克 桂枝9克 白芍9克 生姜15克 大枣10枚 姜黄12克 羌活6克,5剂。

复诊:右臂麻木沉重大减,但怕冷仍如前。且肩疼仍甚,脉沉细,舌苔白润,原方加制附片9克,嘱服5剂。

三诊:臂已不麻,肩部酸痛,抬肩举臂自如,但仍怕冷,沉重,舌脉如前,原方加苡仁15克,蚕砂12克,以增除湿之功,嘱服5剂,四诊时病已痊愈。(窦伯清医案,录自陶广正等.1997.古今名医医案选评.北京:中国中医药出版社)

〔按〕本案肢体麻木之中兼见沉重、疼痛、怕冷,乃风邪夹寒湿使然,故用黄芪桂枝五物汤,加姜黄活血行气,通经止痛;羌活散风湿,止痹痛。一诊即麻木沉重大减。二诊仍怕冷、痛甚,故再加制附片温经止痛。三诊仍怕冷、酸痛沉重,更加薏仁、蚕砂祛湿除痹,方愈。

3.中风后遗症

骆某,男,71岁,1971年11月4日初诊。卒中以后,肌肤不仁,痛痒少知,手足麻木,行动迟缓,脉小而紧,以和营助卫,益气利络为治。黄芪24克 白芍12克 桂枝9克 当归9克 丹参9克 木瓜9克 地龙12克 红花4.5克 生姜3片 红枣5枚,7剂。

11月17日复诊:药后自觉行动轻舒,两腿外则知觉已较前恢复,诸证亦有好转,效不更方。照上方加丝瓜络9克。10剂后逐渐痊愈。(何任医案,录自何任等.1991.金匮方百家医案评议.杭州:浙江科学技术出版社)

〔按〕年逾古稀,气血虚衰,风中经络,血瘀络阻,筋肉肌肤失养,发为卒中,肌肤不仁,手足麻木,行动迟缓,脉小而紧。中风似与血痹无关,但症见肌肤不仁,肢体麻木,实与血痹之病机相同,故亦用黄芪桂枝五物汤加味益气养营,温经通痹获愈。因脉络瘀滞重,故加活血通络之品,且方中重用黄芪,取气旺以助行血之意。

【方义】 本方为血痹而设。多因正气不足,气血虚弱,外受风邪,客于血脉,气血痹阻所致。方中黄芪甘温益气,实卫固表,使正气足以祛邪外出,为君药。桂枝辛散祛风,温经通阳,与黄芪相伍,既能益气而振奋卫阳,又使固表而不留邪,以成益气温阳,和血通经之用;白芍养血和营而通血痹,合桂枝调营卫而散风邪,共为臣药。生姜辛温,重用以助桂枝发散风邪,温行血脉,为佐。大枣养血益气,助黄芪、芍药益气养血,合生姜和营卫而调诸药,为佐使。诸药协同,温卫阳而散风邪,养营血而通血痹,使卫阳振奋,风邪得除,气血畅行,则麻木自除。

(易自刚)

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양화탕 阳和汤(《外科证治全生集》)

【组成】 熟地黄一两(30克) 麻黄五分(2克) 鹿角胶三钱(9克) 白芥子二钱炒研(6克) 肉桂一钱去皮,研粉(3克) 生甘草一钱(3克) 炮姜炭五分(2克)

【用法】 水煎服。

【功用】 温阳补血,散寒通滞。

【主治】 阴疽。如贴骨疽、脱疽、流注、痰核、鹤膝风等,患处漫肿无头,皮色不变,酸痛无热,口中不渴,舌淡苔白,脉沉细或迟细。

【案例】

1.脱疽

陈某某,男,47岁。初诊:1980年12月15日。诊查:患者自1975年起,出现心悸怔忡,左足趾皮色污黑萎缩,极度怕冷,脉沉弱无力。辨证:此血虚寒凝之脱疽症。治法:治以温阳益气,活血散瘀。治以阳和汤加味。处方:热地30克 附片15克 麻黄10克 当归10克 白芥子10克 红花10克 丹参15克 赤芍15克 木通15克 鸡血藤30克 炮姜5克 效不更方,服药二十剂,足趾已呈红润。心悸畏寒亦霍然而愈。(倪宣化医案,录自董建华.1990.中国现代名中医医案精华.第二辑.北京:北京出版社)

〔按〕脱疽而局部污黑萎缩,怕冷,脉沉弱无力,显属阴证。由阳气虚弱,营血不足,阴寒之邪乘虚侵袭,凝滞经络气血所致。故与阳和汤温其阳而补其血,散阴寒而通瘀滞。以附子、当归易鹿胶、肉桂者,则温阳祛寒之力更著;加红花、丹参、赤芍、鸡血藤等,以活血化瘀通脉。使阳气旺而阴寒散,营血足而经脉通,故疗效显著。

2.流注

楚某,男,40岁。初诊:1950年10月2日。主诉:半月前患败血脓毒症,经切开引流、抗感染等方法治疗,未见减轻。近日采病情加重,卧床不起,精神委靡,面色晦暗,形体消瘦,食欲不振,汗多,自觉恶寒,大便溏薄,右下腹及腰背处有约4cm×4cm之包块各一个,质硬,无红肿,舌质淡,苔白,脉沉细濡。辨证:此为邪毒结聚,阻塞脉络,气血凝滞所致。治法:宜温阳散寒,通滞散结,大补气血,托里排脓。方拟阳和汤加人参、附子,内服七剂。处方:熟地35克 鹿角胶10.5克 白芥子10.5克 麻黄3.5克 炮姜10.5克 生甘草10.5克 红人参10.5克 附子10.5克。加开水400ml,煎出200ml,煎两次取400ml,早晚二次温服。另用阳和解凝膏外贴,二日一换。

二诊:服上方药七剂后,精神明显好转,出汗消失,饮食、大便正常;腹部包块自溃,流出脓液约200ml;舌淡红,苔薄白,脉沉细。继服上方药七剂。

三诊:服药后背部脓肿自溃,流出脓液约300ml。能自己行走前来就医。舌淡红,苔薄白,脉沉。继服上方药七剂。

四诊:精神正常,面色红润,伤口愈合,症状消失。舌淡红,苔薄白,脉缓和。继服上方药七剂后,恢复工作。随访五年,未见复发。(米伯让医案,录自董建华.1990.中国现代名中医医案精华第二辑.北京:北京出版社)

〔按〕痈疽而见局部质硬,不红,不高肿,是阴疽之征;精神委靡,面色晦暗,形体消瘦,汗多恶寒,舌淡苔白,脉沉细濡,是虚寒之候。阴疽流注,病情危重,须防毒气内陷或旁窜。故内服阳和汤加人参、附子温补托毒,使阴证转阳;外敷阳和解凝膏拔毒外透,内外合治,是以能奏殊功。

3.咬骨疽

徐某,男,4岁。颅盖结合不严,头形较大,面白肌松,经常患病。今年夏暑炎盛,常裸体卧地,不肯着衣。秋凉之后,忽发寒热,左腿内侧中段固痛不移,不红不热不肿,医作感冒治;日来痛处渐见漫肿,又外敷黑膏药并注射青霉素,三日寒热渐除,灼痛稍减,然左脚不能直伸。痛处漫肿,中心透亮,四周皮色不变,肿块根部最深,范围涉及半边大腿。脉象微细,舌淡无苔,为阴寒凝聚,气血虚弱之象。系一咬骨疽发于五里、阴包之间,内脓渐成,为量不多,势若将渍。……此时内脓既已形成,与其宿脓酿祸,不如早渍除脓,以免过多损伤气血。嘱将膏药揭去,改用生姜捣碎炒热外敷。内服加味阳和汤以温阳祛寒,托里排脓,大剂以进:熟地10克 当归10克 黄芪10克 鹿胶6克 黑姜3克 白芥子6克 肉桂3克 甘草3克 麻黄3克 陈皮3克。水煎,分温二服。药进四剂,第四日夜间疽顶自渍,冒出似脓非脓、黄白相兼如豆浆状物一小杯,渍处翻白。此证疡科以为险候,余认为属气血虚甚,投以峻补,可获安全。于是停用敷药,任其暴露,便于排脓,继用加味阳和汤,黄芪加至30克,当归加至15克,再加参须6克。一日一剂,改分四次温服。嘱进肉食,补充营养,竟以十四朝获痊愈。(陈松筠医案,录自湖南省中医药研究所.1981.湖南省老中医医案选第二辑.长沙:湖南科学技术出版社)

〔按〕患儿禀赋不足,阳虚血弱,复因夏月裸体卧地,寒湿循经上注厥阴之经,凝聚不散,乃成阴寒疽毒,局部漫肿无头,不红不热,皮色不变,且蕴久成脓,舌淡脉微细。用大剂阳和汤加黄芪、当归,温阳祛寒,益气补血,托里排脓;加陈皮化痰行滞。药后疽顶自渍,冒出脓汁,是正气托毒外出之佳兆。继而加大黄芪、当归用量,并再加人参,益气补血,使正气旺盛,既有利于托毒泄脓,更可生肌愈疮。尤妙在配合食补,以生气血,正合《素问·脏气法时论》“五谷为养,五果为助,五畜为益,五菜为充,气味合而服之,以补精益气”之经旨。

【方义】 本方是为阳气虚弱,营血不足,寒凝痰滞,痹阻于肌肉、筋骨、血脉之阴疽而设。方中重用熟地黄温补营血,填精补髓;鹿角胶温补肾阳,益精补血,两者合用,温阳补血以治本,共为君药。肉桂、姜炭助阳散寒,温经通脉,以解寒凝,为臣药。白芥子能祛皮里膜外之痰湿,并散寒开结;麻黄少许,辛温达卫,宣通毛窍,开通腠理,以利阴凝之毒达表而出,二味合用,又可使熟地、鹿胶补而不滞,为佐药。生甘草解寒毒而调诸药,为方中佐使。诸药合用,可使营血足而阳气充,阴凝散而瘀滞通,如同离照当空,阴霾自散,阳和之气敷布,则阴凝自消,是名“阳和”。

난간전 暖肝煎(《景岳全书》)

【组成】 当归二钱(6克) 枸杞子三钱(9克) 小茴香二钱(9克) 肉桂一钱(3克) 乌药二钱(6克) 沉香一钱(木香亦可)(3克) 茯苓二钱(6克)

【用法】 水一盅半,加生姜三五片,煎七分,食远温服(现代用法:水煎服)。

【功用】 温补肝肾,行气止痛。

【主治】 肝肾不足,寒凝肝脉证。睾丸冷痛,或小腹疼痛,疝气痛,畏寒喜暖,舌淡苔白,脉沉迟。

【案例】

1.腰腹痛

胡某,男,68岁。1988年6月12日诊。反复左腰腹绞痛半年余。疼痛向会阴部放射,得温则痛减,伴大便溏,小便清,神疲乏力,纳差,舌淡红苔白稍腻,脉沉细。X线片诊断:左输尿管下段结石如绿豆大(与半年前X线片结果同)。为寒凝肝经之腹痛。予暖肝煎加减:当归12克 小茴 乌药各10克 枸杞 茯苓各15克 沉香 肉桂各3克。水煎服,每日1剂。12剂后,患者感左下腹绞痛,并于小便中有细沙样物排出。15剂后X线片示:左输尿管下段致密影消失。[陈其华.1989.暖肝煎治愈尿结石症.四川中医,7(3): 29]

〔按〕足厥阴肝脉环绕阴器而循少腹。病腰腹绞痛,向会阴部放散,是肝经之病位也;得温则痛减,神疲乏力,小便清,舌淡苔白,脉沉细,为虚寒也。证属肝肾不足,寒凝肝脉,气血不畅,故以暖肝煎温肝散寒,行气和血,使寒邪得散,气机调畅,结石下行而去。尿路结石之治,当因证而异,不得死守清利一法。

2.阳缩

黄某,26岁,山东聊城人.1992年11月5日初诊。患者2年前因天冷下河后阳缩,多方投医,屡服中药数10剂无效。经某医院检查,未发现器质性病变,十分痛苦,前来我科就诊。症见阴囊潮湿,自觉有凉气上串,小腹及大腿发凉,即是大热天也得穿秋裤,肛门亦常收缩,叹息,生气后则加重,舌淡、苔薄白,脉弦紧。证属寒滞肝脉,肝气郁结。治宜暖肝温肾,疏肝解郁。暖肝煎合逍遥散加味。处方:当归 枸杞子各12克肉桂 小茴香 沉香 薄荷各6克 乌药 柴胡 白芍各15克 茯苓10克 昊茱萸 制附子各9克 生姜3片 水煎服。6剂后,腹胀减,阳缩好转,上方附子量增至15克,守原方继服25剂后,各症全消,痊愈。[田林君.1994.暖肝煎合逍遥散加减治阳缩.新中医,26(9):18]

〔按〕肾虽开窍于二阴,而足厥阴肝经之脉循阴股,过阴器,抵少腹。天冷受寒后,而致阳缩,自觉有凉气上串,小腹及大腿发凉而喜温,生气后亦加重,脉弦紧,为寒凝肝经,寒气收引,致阳器收缩,肝气亦为之郁结。故用暖肝煎合逍遥散温肝暖肾,疏肝理气,加附子、吴茱萸以增温肝暖肾散寒之力,使阴寒得去,阳气宣通,阳事自伸。

【方义】 本方为治肝肾不足,寒凝肝脉,气机郁滞而设。方中以肉桂辛甘大热,温肾暖肝,祛寒止痛;小茴香辛温,温肝散寒,理气止痛,二药合用,温暖肝肾而散寒,共为君药。助以乌药、沉香温肝散寒,行气止痛;当归养血补肝,枸杞子滋养肝肾,二药以补肝肾之不足,以上均为臣药。茯苓甘淡,渗湿健脾;生姜辛温,以助散寒,共为佐药。合而用之,共奏温补肝肾,行气止痛之功。

당귀사역가오수유생강탕 当归四逆加吴茱萸生姜汤(《伤寒论》)

[组成] 当归三两(9克) 芍药三两(9克) 甘草二两炙(6克) 通草二两(6克) 桂枝三两去皮(9克) 细辛三两(3克) 生姜半斤切(15克) 吴茱萸二升(9克) 大枣二十五枚擘(8枚)

[用法] 上九味,以水六升,清酒六升和,煮取五升,去滓,温分五服(现代用法:水煎服)。

[功用] 温经散寒,养血通脉,降逆和中。

[主治] 血虚寒凝,内有阴寒证。手足厥寒,呕吐腹痛,口中不渴,舌淡苔白,脉沉细。

[案例]

腹痛

杨某某,男,45岁。初诊:1982年5月15日。主诉:1978年9月14日,小腹、少腹胀痛,经西医治疗,疼痛消失。旬日后,腹痛再作,此后反复发作近四年之久。痛剧时,小腹、少腹散见核桃大小团状包块,伴恶心呕吐,手指尖有凉感,需注射哌替啶(度冷丁)方可缓解。其间虽经中西医多方治疗(曾作虫证治疗过),病情仍每况愈下,近三月来发作频繁,甚则5~7日一作,病势急迫,几不欲生,经人介绍,于1982年5月15日前来就诊。诊查:患者形体清瘦,面色苍白,双手压腹,口中呻吟,恶心呕吐,四末清冷;腹部喜暖,按之柔软;小腹及少腹胀痛,痛区散见核桃大小包块,触之质软,揉按则可行消散,少顷,包块自又起;二便自调。舌质稍淡,苔薄白,脉沉细弦。详询病史,其妻谓其素体质弱,1978年9月13日晚曾因暑天炎热露宿至鸡鸣,次日即发腹痛。治法:治宜养血和营,温中散寒,行气止痛。拟当归四逆合吴茱萸生姜汤加味。处方:当归15克 桂枝9克 白芍15克 细辛4克 木通9克 吴茱萸6克 乌药10克 香附10克 生姜15克 炙甘草10克 大枣十二枚,五付。服法:每四小时服药一次,痛解则一日服三次。翌日,患者之妻欣喜若狂,奔走来告:昨日饮酒,须臾痛减,至今已服药5次,其痛顿失。余嘱:尽服余药,续服十全大补膏一月以资巩固;切勿过劳,严禁生、冷、贪凉,以防复发。1983年5月、1985年7月两次随访,未见再发。(熊魁梧医案,录自董建华.1990.中国现代名中医医案精华第二辑.北京:北京出版社)

〔按〕患者素体虚弱,阴血不足在先;因热贪凉露宿,感寒于后。寒凝则气血运行涩滞,经脉肢体失于温养,故证见腹痛起核,喜按,四肢厥冷,脉沉细弦;寒邪上逆则恶心呕吐。由于治失中的,故发作日见频繁,痛势日益增剧。证属血虚寒凝,气血郁滞,当崇《伤寒论》“手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。”“若其人内有久寒者,宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。”取当归四逆加吴茱萸生姜汤养血温经,散寒降逆,更加香附、乌药行气散寒止痛。痛止之后,故用十全大补之剂以收全功。当归四逆加吴茱萸生姜汤即当归四逆汤加吴茱萸、生姜,故兼具温胃散寒,降逆止呕之功,主治当归四逆汤证而兼有胃寒气逆,腹痛呕吐等症。

당귀사역탕 当归四逆汤(《伤寒论》)

【组成】 当归三两(12克) 桂枝三两去皮(9克) 芍药三两(9克) 细辛三两(9克) 甘草二两炙(6克) 通草二两(6克) 大枣二十五枚擘(8枚)

【用法】 上七味,以水八升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服(现代用法:水煎服)。

【功用】 温经散寒,养血通脉。

【主治】 血虚寒厥证。手足厥寒,或肢体疼痛,口中不渴,舌淡苔白,脉沉细或细而欲绝。

【案例】

1.冻伤

赵某,男性,30余岁,滦县人。于1946年严冬之季,天降大雪,当时国民党反动派军队,以清乡为名,大肆骚扰,当地居民被迫逃亡,流离失所,栖身无处,死亡甚多,赵南奔至渤海滨芦丛中,风雪交加,冻仆于地,爬行数里,偃卧于地而待毙,邻近人发现后,抬回村中,其状亟危,结合病情,以其手足厥逆,卧难转侧,遂急投与仲景当归四逆汤:当归9克 桂枝9克 芍药9克 细辛3克 木通3克 炙草6克 大枣4枚,嘱连服数剂,以厥回肢温为度,4剂药后,遍身起大紫泡如核桃,数日后即能转动,月余而大愈。(中医研究院.1978.岳美中医案集.北京:人民卫生出版社)

〔按〕当归四逆汤系仲景为厥阴痛“手足厥寒,脉细欲绝“而设。冻僵与厥阴似无关系,但手足厥寒,究其病机,则同为寒邪所干,血脉不利,血行凝滞,阳气不得随血行敷布外达所致,故用当归四逆汤异病同治。本方内能温通血脉,外可解肌散寒,直驱寒邪从表而出,方证相合,是以得愈。

2.阴疽

朱某,女性,已婚,病历号27144,吉林省人,于1959年3月11日来我院诊治,自述于1958年12月发现两手发紧,麻木,厥冷,抽搐,紫绀,3个月前两手指尖发白,继而青紫,麻木,放入热水中则痛,诊断为雷诺现象,经中西医药及针刺疗法均未效,至12月份,右手指末梢指锤发现瘀血青紫小点,逐渐扩大如豆粒,日久不消,最后破渍,渍后日久,稍见分泌物,创面青紫,现已两月,经外敷药物治疗不效。诊其两脉细弱,舌尖红,两侧有白腻苔,双手置于冷水中经5分钟后指锤变暗,10分钟后指锤即现紫绀,15分钟后紫绀更加明显,尤以中指为甚。余无其他阳性体征,投以仲景当归四逆汤以通阳和营。当归9克 细辛3克 木通1.5克(《伤寒论》原方系通草,考古之通草即今之木通)白芍6克 炙甘草4.5克 桂枝6克 火枣5枚。服药3剂至1月28日手指遇冷则青紫如前。惟左脉现紧象,前方加吴萸4.5克、生姜6克,同时针刺足趾相应部位出血,至2月9日,前方共服16剂,指锤发紫大为减退,右手食指创口愈合,舌两侧之苔渐退。脉稍见有力。至3月6日,前方又服17剂,手指创口愈合未发,指锤入冷水试验疼痛减轻,脉已渐大,舌两侧白腻苔已不甚明显。惟于晨起口干,右侧腰痛。原方当归、芍药各加3克,又服6剂停药观察,于1 962年12月1 3日追访,云入冬后又犯,手指坏疽未复发。(中医研究院.1978.岳美中医案集.北京:人民卫生出版社)

〔按〕本案先病两手发紧,麻木,厥冷,紫绀,继发坏疽,而脉细弱,当属阴疽。为阴寒之邪,侵入厥阴,血行凝滞,血脉瘀阻。当归四逆汤能温经散寒,和血通脉,使寒邪得散,血脉通和,故坏疽可愈。

3.寒中厥阴

朱某妻,三十二岁。福鼎王孙人。因经期洗冷水,而发恶寒腹痛,四肢厥冷。延张某先生诊治,服药二剂,病症加剧,张君辞之,荐余以代。诊得脉沉细欲绝,四末厥冷,小腹疼痛,舌苔淡白,额汗淋漓,神昏欲脱,证属厥阴中寒。询病者症状时,病家告曰:“初病只有恶寒腹痛,服张某当归四逆汤二剂,表散太过,致汗出不止,神昏欲脱。”张君乃余友,医学颇有根底,非泛泛者流。此症用当归四逆汤,原属不错,今病不去而加剧何也?索阅其方,用桂枝三钱 当归二钱 白芍三钱 细辛八分 木通一钱 甘草一钱 大枣六枚 生姜三钱。沉思良久,方悟其故。即将原方去生姜,加细辛、当归、木通、甘草四味分量。处方:当归四逆汤:当归三钱 白芍三钱 细辛三钱 木通一钱五分 甘草二钱 桂枝三钱 大枣六枚,嘱服二剂。病家骇然曰:“前方八分细辛服二剂,而汗出不止,今反加至三钱之多,实不敢服,请再斟酌别方。”余曰:“此病由于经来将尽,行经本虚,寒气直入厥阴之脏,故四末厥冷,脉微欲绝。小腹为厥阴经脉所过之处,当由离经秽血未尽,因寒凝滞,故作痛。当归四逆汤为对症药也。故方用桂枝汤调和营卫,君当归领细辛直入厥阴血分,内温脏而外温经,并以木通走血,通达内外为佐,重用大枣、甘草坐中州监细辛不致乱行,实为有节之师。张君惑于后人‘本草用细辛不得超过一钱,多则令人闷乱而死’之说,将细辛分量减为八分,当归减为二钱,加生姜,变成桂枝为君,当归为臣,因而细辛佐桂枝,生姜上行直走头面,致额汗淋漓。今原方虽稍变分量,其作用大异于前,可能获效。”病家始信余言,服一剂而汗收,再服厥回肢温,痛止神清。改拟圣愈汤加味三剂而愈。[郑敏生.1961.寒中厥阴.福建中医药,6(4):封4]

〔按〕行经期间,冲任空虚,因洗冷水,阴寒乘虚入中厥阴,寒凝经脉,血脉不利,而致四肢厥冷,小腹疼痛而恶寒,舌淡苔白,脉沉细欲绝。《伤寒论》云:“手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。”然前医予当归四逆汤加生姜,非但无效,病反加剧,以致汗出不止,神昏欲脱。更医亦予当归四逆汤,只是去生姜,加重细辛、当归、木通、甘草之量,结果二剂而安。由此可见,多一药与少一药,药量之多与寡不同,则方中各药的主从配伍关系发生改变,其功用、主治亦随之而变。前人谓“经方千古不传之秘在于用量”,此说在理。

4.厥阴腹痛

白某,女,36岁。经期参加劳动,汗出衣湿,入厕小解时,风吹下体,顿觉不适,返家后而少腹拘急疼痛难忍。切其脉弦细,视其舌则淡。辨为血虚受寒,邪客肝经之证。为疏:当归12克 白芍12克 桂枝10克 炙甘草6克 通草6克细辛6克 大枣15枚。服三剂而腹痛瘳。(刘渡舟医案,录自刘渡舟.1984.新编伤寒论类方.太原:山西人民出版社)

〔按〕少腹为厥阴所经之地,冲为血海而隶属于肝。经期血虚,冲脉空虚,复受寒邪,内犯厥阴,寒凝经脉,血行不利,病少腹拘急疼痛,而脉弦细,舌淡,故用当归四逆汤温其经而散其寒,养其血而通其脉获愈。由此观之,临证用方,其要在于谨守病机,只要病机相同,用之均可获效,不可拘泥于某一病也。

【方义】 本方是养血温经通脉的代表方,以治营血虚弱,寒凝经脉,血脉不利之证。方中当归辛甘温润,能补能行,补血之虚,行血之滞;桂枝辛甘温,入血脉,能温经散寒,温通血脉,二药相伍,既能补营血之虚,又能温经通脉,共为君药。白芍助当归补血和营,细辛助桂枝温经散寒,且止痹痛,共臣药。通草以通血脉,大枣、甘草益气健脾,以资化源,共为佐药。大枣重用,以助补营养血之功。诸药合用,补血且能行血,散寒而不伤血,共奏温经散寒,养血通脉之效。使营血充足,寒邪得散,血脉通利,则厥寒、痹痛诸症自解。

흑석단 黑锡丹(《太平惠民和剂局方》)

【组成】 沉香镑 附子炮,去皮、脐 葫芦巴酒浸,炒 阳起石研细水飞 茴香舶上者,炒 破故纸酒浸,炒 肉豆蔻面裹,煨金铃子蒸,去皮,核木香各一两(各30克) 肉桂去皮半两(15克) 黑锡去滓称 硫黄透明者结沙子各二两(60克)

【用法】上用黑盏,或新铁铫内,如常法结黑锡、硫磺砂子,地上出火毒,研令极细,余药并杵罗为末,都一处和匀入研,自朝至暮,以黑光色为度,酒糊丸如梧桐子大。阴干,入布袋内,擦令光莹。每服三四十粒(4~5克),空心姜盐汤或枣汤下,妇人艾醋汤下(现代用法:酒糊为丸,成人每服5克,小儿2~3克,盐开水送下,急救可用至9克)。

【功用】 温阳散寒,纳气定喘。

【主治】 肾阳衰弱,肾不纳气之上盛下虚证胸中壅塞,痰涌气喘,四肢逆冷,冷汗不止,或奔豚,气上冲胸,胁腹胀满;或寒疝腹痛,肠鸣滑泻,或男子阳痿精冷,女子血海虚寒,带下清稀等,舌淡苔白,脉沉微。

【案例】

1.伤寒戴阳证

病者:戴刘氏,年逾五稔,形肥,住西园庙衡。病名:伤寒戴阳。原因:平时气逆多痰,近日复感暴寒。证候:初起发热恶寒,舌苔黑润,口虽渴而饮水不多,越三日气急痰鸣,头面嫩红,神昏不语,手足厥冷,大汗淋漓。诊断:脉两寸浮滑而细,两尺豁大而空,脉症合参,此伤寒戴阳证也。寒邪激动水饮,以致水饮泛滥,故痰声辘辘,阴霾四布,真阳飞越,故面赤汗流,手足如冰,舌黑口渴者,乃真阳式微,如釜底无薪,津液不能上腾之象,病势至此,一发千钧,急救之法,其惟挽正回阳乎。疗法:先用黑锡丹,以镇其上脱之阳,复用参、附、芪、术、炙甘草,以固其表里之衰,更加法夏、茯苓、生牡蛎,化痰收涩以为佐,俟其汗止阳回,手足温和,再加龟板、鳖甲、生芍、熟地之类以潜之,盖阳气以潜藏为贵,潜则弗亢,潜则可久,易道也。处方:黑锡丹五钱(燉) 服五钱即止。

次方:西潞党三钱 附片二钱 炙黄芪三钱 生白术二钱 法夏二钱 清炙草一钱 茯苓三钱 生牡蛎五钱 每日2剂。

三方:前方加龟板八钱 炙鳖甲五钱 生白芍二钱熟地四钱效果:黑锡丹服下,立刻痰平气顺,一日汗止能言,手足温和。惟神识未清,自言自笑,遍身瘙痒,此心阳尚未复元之象,即于前方加炒枣仁二钱,红枣五枚。越三日,诸症悉退,月余康健如常矣。(庄虞卿医案,录自何廉臣.1982.重印全国名医验案类编.上海:上海科学技术出版社)

〔按〕本例为暴寒直犯少阴,阳气式微,真阳飞越,故头面嫩红,手足厥冷,大汗淋漓,神昏不语,舌苔黑润,两尺脉豁大而空,即伤寒戴阳证。素体痰多,阴寒激动痰饮上泛,故痰声辘辘,两寸脉浮滑而细。病势至此,为最危急之虚脱症。先重用黑锡丹,以镇上越之虚阳,以坠上涌之痰涎,乃急救之良法。继用参附、芪附、术附三方,合二陈去广皮加牡蛎,挽正回阳,蠲痰固脱,法亦细密用到。妙在终加龟、鳖、芍、地、枣仁、红枣潜镇摄纳,使“阴平阳秘,精神乃治”。

2.痰喘

顾某,女,54岁,长沙市邮电局职工家属。患“肺心病”,面色灰黯,气喘痰多,下肢浮肿,按之没指,陷而不起,下肢欠温,小便不利,舌苔黑润,脉象沉细。前医用苏子降气汤,反增痰喘加重,几濒于危,此肾虚水泛、气不撮纳之候。治宜温阳利水、潜镇纳气,用金匮肾气丸加味:熟地黄15克 淮山药12克 粉丹皮6克 山萸肉9克 云茯苓12克 建泽泻9克 明附片9克 上桂末3克(冲服) 黑锡丹6克(吞服)服药五剂,痰喘大减,下肢转温,舌上黑苔已去,继用金匮肾气丸(成药),每服30克,每日三次,连服十多天,小便通利,浮肿亦消。(谭日强医案,录自湖南省中医药研究所.1981.湖南省老中医医案选第二辑.长沙:湖南科学技术出版社)

〔按〕肾主水,主纳气。肾阳虚衰,不能化气行水,则水泛为痰为饮;肾不纳气,虚气夹痰饮上奔于肺,故致气喘痰多,下肢浮肿、欠温,小便不利,舌苔黑润,脉沉细诸症。故用黑锡丹温肾纳气,坠痰平喘;肾气丸温肾以治水。如此标本兼治,五剂而痰喘大减。其本源于肾虚水泛,故守肾气丸温肾以助气化,则小便通利而浮肿亦消。

【方义】 本方为温肾阳,散阴寒,镇纳元气的主方。凡肾阳虚衰,阴寒内盛,摄纳无权,虚阳奔越于上,或遗脱于下的证候均可运用。方中重用黑锡(即黑铅)、硫黄为君,黑锡甘寒,其性重坠,善镇逆气,坠痰涎,平其气逆痰涌之势以治标;硫黄大热,扶阳补火,助命门,消沉寒以治本。黑锡为“水中之精”,硫黄为“火中之精”,两者同炒结砂,寓有水火交恋,阴阳互根之意。肾阳虚衰是本,故以附子、肉桂、葫芦巴、阳起石、破故纸大队温热之品,以助硫黄温壮元阳,暖下焦而逐寒湿,共为臣药。沉香降逆平冲,纳气归肾,助黑锡降纳浮逆之虚阳;下元虚衰,火不生土,则用肉豆蔻温中固涩;寒则气滞,则用木香理气;肝肾同源,肝中内寄相火而主疏泄一身之气机,则用苦寒之川楝子利气疏肝,且能清肝家郁火,以防温燥太过而相火化热,共为方中佐药。诸药合用,以温壮下元,扶阳消阴,镇纳虚逆之气,使肾阳充足而阴寒自散,下焦得固而纳气归元,则诸症可除。

부자탕 附子汤(《伤寒论》)

[组成] 附子二枚炮去皮,破八片(18克) 茯苓三两(9克) 人参二两(6克) 白术四两(12克) 芍药三两(9克)

[用法] 上五味,以水八升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。(现代用法:水煎服)。

[功用] 温经助阳,祛寒除湿。

[主治] 阳虚寒湿痹痛。身体骨节沉重疼痛,畏寒肢冷,舌苔白滑,脉沉微。

[案例]

痹证

陈某,男,三十岁。初受外感,咳嗽愈后但觉精神委靡,食欲不振,微怕冷,偶感四肢腰背酸痛。自认为病后元气未复,未即就医治疗,拖延十余日,天天如是,甚感不适,始来就诊。脉象沉细,面色苍白,舌滑无苔,此乃脾肾虚寒,中阳衰馁。治当温补中宫,振奋阳气。附子汤主之。处方:炮附子三钱 白术四钱 横纹潞三钱 杭芍(酒炒)二钱 茯苓三钱,水煎服。服一剂后,诸证略有瘥减。次日复诊,嘱按原方续服二剂。过数日,于途中偶见,病者愉快告云:前后服药三剂,诸证悉愈,现已下田耕种。(俞长荣.1964.伤寒论汇要分析.福州:福建人民出版社)

〔按〕病后精神委靡,怕冷,面色苍白,舌苔白滑,脉象沉细,乃阳虚阴盛也。食欲不振,四肢腰背酸痛,是中阳失健,寒湿不化,浸渍肌肉筋骨也。证属脾肾阳虚,寒湿留滞,故用附子汤温阳健脾,祛寒除湿而愈。附子汤实由真武汤去生姜,加人参,并倍用附子、白术而成,故重在温脾阳而祛寒湿,善治脾肾阳虚,寒湿凝滞之肢体痹痛。