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청골산 清骨散(《证治准绳》)

【组成】 银柴胡一钱五分(5克) 胡黄连 秦艽 鳖甲醋炙 地骨皮 青蒿 知母各一钱(各3克) 甘草五分(2克)

【用法】 水二盅,煎八分,食远服(现代用法:水煎服)。

【功用】 清虚热,退骨蒸。

【主治】 肝肾阴虚,虚火内扰证。骨蒸潮热,或低热日久不退,形体消瘦,唇红颧赤,困倦盗汗,或口渴心烦,舌红少苔,脉细数等。

【案例】

1.骨蒸潮热

马某,女,23岁,农民。患者自诉二年来时发潮热,自觉骨髓深处有烧蒸之感,至夜尤善,难以入寐,头晕心烦,盗汗惊惕,目珠酸胀,月经先期量极少,婚后四年未育。诊见唇红颧赤如妆,舌瘦红少苔,脉细数。病属劳热骨蒸,乃七情郁火久伏,肝肾之阴受灼,治宜清透伏热,滋水坚阴,以清骨散加味。方用:银柴胡4.5克 胡黄连3克 秦艽3克 鳖甲9克 地骨皮9克 知母3克 夏枯草9克 甘草3克。三剂后骨蒸潮热、目珠酸胀等证消失。再以养阴补血之剂调理,不数月,经调怀孕。(张志贤医案,录自连建伟.1987.历代名方精编.枕州:浙江科学技术出版社)

〔按〕本案骨蒸潮热已两年,亟宜清虚热、退骨蒸,故用清骨散原方去青蒿加夏枯草,以其目珠酸胀,故加夏枯草清肝明目,颇为得宜。

2.术后输血高热

某男,53岁。主诉:胃痛反复发作20余年,曾行胃切除术。上月因残胃出血行胃空肠吻合术,术后输血出现高热(38.5~40. 5℃),已持续月余。摄X线胸片,查肝功、肥达反应、血沉等均无异常,疟原虫阴性。尿培养阴性。大、小便常规正常。血检:血红蛋白59g/L,红细胞2. 05×10↑(12)/L,由细胞7.8×10↑9/L,中性0.88,淋巴0.12。二氧化碳结合力13.5mmol/L,尿素氮10.5mmol/L,肌酐156μmol/L。高热无汗,口唇乏红,口舌糜烂,小便不畅,大便干结,脉细弱,舌暗红瘦小无苔。证属阴血亏虚之高热。治宜滋阴养血清热。方用清骨散化裁:银柴胡胡黄连地骨皮秦艽 青蒿 银花 当归 知母各10克 白芍 鳖甲 生地 丹参各15克

甘草5克,水煎服,1日1剂。4剂后,体温降至 38℃,又服4剂,体温恢复正常,大小便正常,口舌糜烂消失,有关化验项目亦正常,复以补中益气汤调理善后。(郭湘云等.1992.清热方剂的药理与临床.北京:中国医药科技出版社)

〔按〕久病体虚,阴血亏损,复因术后输血,血中热毒,更伤阴液,故用清骨散滋阴清热,以治其本,加银花、生地清热凉血;丹参、当归、白芍专入血分,活血养血敛阴;全方舍用,滋阴退热之功颇强,故月余之高热,用药8剂即除。

3.妊娠高热

某女,29岁。主诉:停经3月余,高热近1 月。朝轻暮重,烦躁不安,不思饮食,口于舌燥,头昏,乏力,小便灼热。查:体温40℃,胸透、肝功、肥达反应、血沉、大小便常规均正常,疟原虫阴性,血常规;血红蛋白98g/L.红细胞3.0× 10↑(12)/L,白细胞13.6×10↑9/L,中性0.78,淋巴 0. 22。尿妊娠阳性。脐上有一鸡蛋大小的炎性包块:脉滑,舌淡红苔薄黄,证属阴血不足,热毒亢盛。治宜滋阴养血,清热解毒,方用清骨散化裁:银柴胡 胡黄连 青篙 知母 地骨皮 蒲公英 野菊花 紫花地丁 银花各10克 鳖甲 生地 丹参各15克 甘草5克,水煎服,1 日1剂。3剂后,体温38.8℃。续用3剂,体温恢复正常,脐上炎性包块缩小,又加减服药6剂,包块消失,血常规正常,诸证悉除,至足月生一女孩。(郭湘云等.1992.清热方剂的药理与临床.北京:中国医药科技出版社)

〔按〕素体阴虚,加之怀孕之后又需阴血濡养胞宫,以致阴血亏虚,阴不制阳,故虚热顿现。用清骨散退其虚热,合清热解毒,凉血活血之品恰中病机。

4.定时高热(变应性亚败血症)

某男童,3岁。家长代述:患儿近1年来夜间发热反复发作,高达40℃,届时自退。白天体温正常,高热时可见皮疹,尤以臂部较明显,伴关节肿痛,大便干,尿黄。某医院诊为变应性亚败血症,经治疗数月未愈。查:体温40℃,脉搏132 次/分,左颈部红色斑疹,颌下淋巴结较度肿大,颈左侧、腹股沟可触及2~3个黄豆天淋巴结,可活动、质软、轻压痛,右腕踝关节轻度红肿触痛。血化验血红蛋白89g/L,红细胞3.2×10↑(12)/L,白细胞17.8×10↑9/L,中性0.85,血沉74mm/h,抗 “O” 500单位,黏蛋白10.3克%,脉细数,舌红少苔。证属阴虚潮热。治宜养阴退热。方用清骨散加味,银柴胡 知母 青蒿各9克 地骨皮 玄参各10克 胡黄连 秦艽各6克 鳖甲 生地各10克 甘草3克,水煎服,1曰1剂。3剂后夜热已退,又3剂不再夜热,诸证减轻。继随证调治月余痊愈。(郭湘云等.1992.清热方剂的药理与临床.北京:中国医药科技出版社)

〔按〕本案患儿长期夜间高热,治疗年余未愈,从夜热早凉诸症及舌脉合参,证属阴虚潮热,故用清骨散滋阴,退骨蒸潮热,加生地、玄参,以增清热凉血滋阴之功。从而使阴液得复,虚热得退。

【方义】 本方为治疗骨蒸劳热的常用方。方中银柴胡善退虚劳骨蒸之热而无苦燥之弊,为君药。知母泻火滋阴以退虚热;胡黄连入血分而清虚热,地骨皮凉血而退有汗之骨蒸,三药俱人阴退虚火,以助银柴胡清骨蒸劳热,共为臣药。秦艽、青蒿清虚热并透伏热使从外解;鳖甲既滋阴潜阳,又引药入阴分,为治虚热之常用药,同为佐药。使以甘草,调和诸药,并防苦寒药物损伤胃气。配伍特点:重在清透伏热以治标,兼顾滋养阴液以治本。

(顿宝生 周艳杰 徐晓东)

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청호별갑탕 青蒿鳖甲汤(《温病条辨》)

【组成】 青蒿二钱(6克) 鳖甲五钱(15克) 细生地四钱(12克) 知母二钱(6克) 丹皮三钱(9克)

【用法】 水五杯,煮取二杯,日再服(现代用法:水煎服)。

【功用】 养阴透热。

【主治】 温病后期,邪伏阴分证。夜热早凉,热退无汗,舌红少苔,脉细数。

【案例】

1.阴虚肺热

某女,52岁。曾患肺炎已基本治愈,但半月以来低热不退,干咳少痰,声音嘶哑,便干尿黄。查体:体温37.8℃,舌红少苔,脉象细数,血常规化验正常。证属阴虚肺热,治宜养阴润肺。采用青蒿鳖甲汤加味:青蒿10克 鳖甲15克(先煎) 知母12克 生地20克 丹皮12克 麦冬18克 川贝10克 沙参12克。服药4剂后,体温下降,诸症减轻,但时感心烦,故在原方中加用百合15克,既清心安神,又润肺止咳。再进3剂,体温恢复正常,诸症消退。[张淑云.1994.青篙鳖甲汤治验二则.北京中医,(6):34]

〔按〕邪热蕴肺煎熬津液,肺失滋润而生燥热,故干咳无痰,声音嘶哑,便干尿黄,舌红少苔,均属阴虚有热之象,治宜养阴清热为主,佐以润肺止咳。方用青蒿鳖甲汤加麦冬、川贝、沙参、百合以复其肺阴。药证相合,诸症得痊。

2.阴虚内热

某男,68岁。自述半月前患痢疾,经治疗后下痢已止,但是惟低热起伏不退已1周。经用抗生素无效,腋下体温在37.5~38℃,自觉疲乏无力,渴而少饮,暮热早凉,且大便干燥,尿少色黄。查体:体温37.8℃,面色潮红,舌质红而干,少苔,脉象细数。大、小便常规化验正常,血象正常。证属阴虚内热,治宜养阴透热。予青蒿鳖甲汤加味:青蒿10克 鳖甲20克(先煎) 生地18克 地骨皮15克 知母10克 丹皮12克 银柴胡12克。服药3剂3后热势减退,效不更方,再进2剂,体温正常,诸证消除而告愈。[张淑云.1994.青蒿鳖甲汤治验二则.北京中医,(6):34]

〔按〕该患者年老体弱,痢疾治愈后,阴虚生内热,其病在阴分,故见低热不退。此时,治疗若单纯清热,则更伤阴液,故宜使用养阴透热之法,养阴、清热、凉血合而用之,使热退而不伤阴。

3.急性血吸虫病发热

某男,32岁。持续发热18日,每日傍晚发作,午夜增高,清晨热退后一如常人,发热前先寒颤,饮食及大便尚可,小便黄,疑为肺结核,予异烟肿(雷米封)作诊断性治疗半月无效,转延余治。观其面黄体瘦,精神疲惫,切其胸腹,无异常发现。询其月前有血吸虫疫水接触史,遂作皮内试验和粪便沉孵,报告均为阳性,诊为急性血吸虫病。投以青蒿鳖甲汤:鲜青篙20克 鳖甲 生地各15克 知母 丹皮各10克。患者服完2剂则热瘥。尔后继以吡喹酮

根治病源而痊愈。[叶世龙.1994.浅议青篙鳖甲汤治疗急性血吸虫病发热.中国中医急症,3(4):170]

〔按〕血吸虫病其虫卵主要寄生于肝肠血脉之中为蛊作祟,引起以发热为主的一系列中毒症状,此与青蒿鳖甲汤证“邪气深伏阴分,混处气血之中”在机制上互通。方中鳖甲入肝经至阴之分,既能养阴除热,又能入络搜邪,软坚散结;青蒿味苦而不伤阴,性寒而不碍湿,气芳香而化浊,质轻清而透邪,与鳖甲合用,可从少阳领邪外出;生地清阴络之热,丹皮泻血中伏火,知母清热止渴,共佐鳖甲、青篙而成搜剔邪热之功。急性血吸虫病发热以其常常出现类似温病余邪留伏阴分之夜热早凉症,是以用之获效。此所谓有是证用是方也,亦所谓“异病同治”也。

4.热痹

某男,32岁。半月前突然发热,微恶风寒,咳嗽咽痒,右臀部和腰骶部酸痛。次日右下肢酸软无力,膝关节红肿疼痛。第三天相继出现左上肢肘关节红肿疼痛,经某院检查诊断为急性风温性关节炎。治疗后仍发热不减,关节红肿疼痛,于10月26日遂来我处诊治。症见发热(体温39. 5℃),不恶风,朝轻暮重,咽喉疼痛,左上肢肘关节和右下肢膝关节局部红肿灼热,痛不可触,屈伸活动不利,腰部酸痛,口渴咽苦,溲黄灼热,脉细滑数,舌红苔黄燥。血沉115mm/h,抗链“O”700单位。证属风湿热痹(急性风湿性关节炎)。病因外感风热兼抉湿邪,痹阻经络,管阴受伤,气血不通而得。治宜养阴清热,除湿通络方用青篙鳖甲汤加味:青篙15克 炙鳖甲15克 知母10克 生地30克 丹皮10克 生虎杖30克 雷公藤30克 秦艽10克 鸡血藤15克 苡米30克。每日2剂,每隔4小时服1次。次日体温降至正常。照原方改为每日1剂,分两次服。连服4剂后未再发热,左上肢肘关节和右下肢膝关节灼热红肿基本消失,疼痛大减,腰骶部微有酸痛。检查血沉,抗链“O”均降至正常范围,效不更方,守原方继服10剂后,诸症悉除,热痹痊愈。[万良政.1986.青篙鳖甲汤加减治疗热痹.辽宁中医杂志,(7):35]

〔按〕本案热痹的形成,因感受风热之邪与湿相并,而致风湿热舍邪为患.邪热壅于经络、关节,气血郁滞不通,以致局部红肿灼热,关节疼痛,活动不利。热痹易化火伤阴,故发热口渴,舌红苔黄,脉细滑数诸症。治以清热解毒,滋阴凉血为主,佐以祛风除湿,活血通络。方中鳖甲滋阴退热,入络搜邪;青蒿芳香清热透络;生地、知母滋阴清热;丹皮凉血散瘀,共奏滋阴清热之效。加虎杖、雷公藤以增清热解毒之力;佐以秦艽祛风除湿,鸡血藤活血通络,苡米清利湿热。药证合拍,故获显效。

【方义】 本方适用于温热病后期,余热未尽而阴液不足之虚热证。临床应用总以夜热早凉,热退无汗,舌红少苔,脉细数为要点。方中鳖甲成寒,直入阴分,滋阴退热,入络搜邪;青蒿苦辛而寒,其气芳香,清中有透散之力,清热透络,引邪外出,共为君药。生地甘寒,滋阴凉血;知母苦寒质润,滋阴降火,共助鳖甲以养阴退热,为臣药。丹皮辛苦性凉,泄血中伏火,以助青蒿清透阴分伏热,为佐药,诸药合用,共奏养阴透热之功。配伍特点;滋清兼备,标本兼顾,清中有透,养阴而不恋邪,祛邪而不伤正。

청서익기탕 清暑益气汤(《温热经纬》)

【组成】 西洋参(5克) 石斛(12克) 麦冬(9克) 黄连(3克) 竹叶(9克) 荷梗(12克) 知母(6克) 甘草(3克) 粳米(15克) 西瓜翠衣(30克)(原方未著用量)

【用法】 水煎服。

【功用】 清暑益气,养阴生津。

【主治】 感受暑热,气津两伤,身热汗多,心烦口渴,四肢困倦,精神不振,脉虚数。

【案例】

1.暑热

某女,1岁。入夏以来低热徘徊在37.5~38.5℃之间,暮轻夜重,无汗口渴,溲少便结,曾用抗生素、解热药及补液未效,又以新加香薷饮2剂,服后未见汗出而身热反增。患儿皮肤干燥,苔薄少而干。证属阴虚伤暑,投王氏清暑益气汤加减:太子参、石斛、麦冬、竹叶、知母、香薷、鲜西瓜衣。浓煎呷服,1剂得微汗,3剂汗出而热退病除。[陆家骏.1985.误治病例三则辨析.江苏中医杂志.6(5):17]

〔按〕人身之汗源于阴津,患儿素体阴虚,暑热复伤阴液,致化源枯乏,误用辛温解表化湿之剂则阴液更伤,故无汗而热益甚。以清暑益气汤加减,滋阴清暑,透热于外,俾营阴得充,津液来复,则汗出而痛遂解。

2.暑湿

某女,24岁,农民,8月19日初诊。病者不能行,神气疲乏,不能坐,卧于床上,目微开,气急,面黄自汗,声细懒语。其母代诉:病约两月之久,近10天米粒未下咽。其脉象弦细,身微热。此为署湿,予清暑益气汤去黄连、竹叶,以潞党参易西洋参,加扁豆花、川朴花。

8月20日二诊:自诉稍有食欲,进米粉少许,惟小便尚黄而短,口仍作渴,予前方加栀子、益元散。

8月21日三诊:各症均减,效不更方。8月23日其母来言:每餐能进粥碗余,惟手足仍疲倦,关节觉痛,此暑热已去,湿仍留脏也,予化湿运脾之剂,调理而愈。[何剑平.1958.运用王孟英“益气汤”治愈暑温伏暑症之例.广东中医,(6):6]

〔按〕暑热兼湿,病势则缠绵不已,日久气虚已甚,全不进食,故去黄连之苦寒,加扁豆花、川朴花芳香醒脾,使胃气渐复,复予化湿运脾之剂而得效。

3.低热

某男,15岁,学生。1977年3月31日患“流行性脑膜炎”,经治疗高热下降出院,但仍低热不退(37.8~38.5℃),纠缠4月余,经一系列有关检查,均无异常发现。于8月12日改予中医诊治,刻诊:身热汗出,心烦倦怠,口渴欲饮,便干溲赤,舌质鲜红而尖边起刺,少苔,脉濡数。时值酷热夏令之季,此热病,为暑热损津耗气,致气阴两伤无疑,治以清暑益气、养阴清热为宜。用清暑益气汤去西瓜翠农、粳米,西洋参改用太子参,荷梗改用荷叶,加鳖甲,服5剂后热退,共进9剂,体温正常。[陈文渊.1992.长期低热治验.福建中医药,23(1):30]

〔按〕大病后低热,属余邪未清;缠绵至夏,热与暑合,则热势更盛.耗伤气津.用本方出入,因时制宜,确有巧思。

【方义】 本方用治感受暑热,耗气伤津者。方中西洋参苦甘凉,益气生津,西瓜翠衣甘凉清透,解暑清热,共为君药;黄连苦寒,竹叶辛淡甘寒,均能清心除烦,荷梗苦平,清热解暑,通气宽胸,知母苦寒质润,滋阴清热,以上均为佐药;甘草、粳米益胃和中,为使药。诸药合用,共奏清暑益气,养阴生津之效,故方名“清暑益气汤”。

육일산 六一散(原名益元散)(《伤寒直格》)

【组成】 滑石六两(180克) 甘草一两(30克)

【用法】 为细末,每服三钱(9克),加蜜少许,温水调下,或无蜜亦可,每日三服,或欲冷饮者,新井泉调下亦得。(现代用法:为细末,每服9~15克,包煎,或温开水调下,日2~3服,亦常加入其他方药中煎服)

【功用】 清暑利湿。

【主治】 暑湿证。身热,心烦口渴,小便不利或呕吐泄泻,苔黄腻,脉数。亦治膀胱湿热,小便赤涩,癃闭淋痛,以及砂淋等。

【案例】

1.中署

陈子佩治一人,八月间发热谵语,不食,又不大便。诸医皆以为伤寒,始而表,继而下,俱不应,延至五十余日,投以人参,热稍减,参少,则又复热,于是益疑其虚也,峻补之,然不食不便如故,诊之六脉平和,绝无死状,谓伤寒无五十日不便不食而不死之理。闻病者夏月治丧,往来奔走,必是中暑无疑,误以伤寒治之,又投以人参补剂,暑得补而愈不解,故至此耳。当与六一散,以凉水调服,病者欲之,虽多不妨。服已即睡,睡醒即便,便后思食,数日而愈。(魏之琇.1997.续名医类案.北京:人民卫生出版社)

〔按〕病起于夏月奔丧,中暑伤神。暑湿胶结不解,三焦气化不利,故发热久久不退,上下不通。得参热减,为暑热伤气故也,然不治暑湿,终非其治。投六一散方,诚如李时珍《本草纲目》所云:使“热散则三焦宁而表里和,湿去则阑门通而阴阳利”。

2.暑风

壬戌夏,五营缮朱栽常早间入暑,舆中呕吐,昏愦遗尿.医以中风治,开附子理中汤加僵蚕,后又以两脉鼓指,危笃已极,参、附尚少,恐难挽回。柴曰:此暑风也,脉无死象,力保无事。伊同寓水部钱筑岩不信,急煎前药将进,幸禾中朱汝能进以六一散,一服神气稍定,钱虽不知医,固知六一散之与理中冰炭,因停前药。次日,遂以黄连香薷饮加羌活治之,调理数日而康。(魏之琇.1997.续名医类案.北京:人民卫生出版社)

〔按〕病起于因暑被风,暑、湿、风并皆为患,证属实热,以附子理中汤论治,无异于负薪救火,恐祸不旋踵,幸予六一散得效,终以祛暑化湿疏风之剂收功。

3.受署

柴屿青治陈忍之患病。医以温散之药投之.遂至彻夜不能合眼,时见鬼物,两脉沉伏,症属受暑。用加减清暑益气汤去人参,一剂势减,六脉俱现洪大,再服六一散,数剂而病退,惟夜间尚不能熟睡,遂以滋补安神之剂调理而安。(魏之琇.1997.续名医类案.北京:人民卫生出版社)

〔按〕暑病误投温散之剂,升阳助火,使暑热炽盛,内扰心神,故状如见鬼而脉象沉伏,投六一散祛暑清心,使邪去病安。

4.霍乱

遂平李仲安携一仆一佃客至郾城,夜宿邵辅之书斋中,是夜仆逃,仲安觉其逸也,骑马与佃客往临颍急追之。时当七月,天大热,炎风如箭,尘埃漫天,至辰时而还,曾不及三时,往返百二十里,既不获其人.复宿于邵氏斋,忽夜间闻呻吟之声,但言救我,不知其谁也。执火寻之,乃仲安之佃客也。上吐下泻,目上视而不下,胸胁痛不可动摇,口欠而脱臼,四肢厥冷,此正风湿暍三者俱合之症也。其婿曾闻余言,乃取六一散,以新汲水锉生姜调之,顿服半升,其人复吐,乃再调半斗,令徐服之,良久方息。至明又饮数服,遂能起。调养三日平复。(魏之琇.1997.续名医类案.北京:人民卫生出版社)

〔按〕病起于餐露饮风,冒暑疾行,致过劳伤脾,邪干胃肠,气机逆乱,发为霍乱,用六一散加生姜调服,祛暑利湿,解表和中,使三焦利而表里和,阴阳调而气机畅则诸症自愈。

5.泄泻

一孺子,泄泻月余,身热燥渴,嗜饮凉水,强与饮食即恶心呕吐,多方调治不愈。投六一散加山药,一剂,燥渴与泄泻即愈其半。又服一剂,能进饮食,诸病皆愈。(张锡纯.1977.医学衷中参西录.石家庄:河北人民出版社)

〔按〕六一散加山药,即张锡纯之加味天水散,“治暑日泄泻不止,肌肤烧热,心中躁渴,小便不利,或兼喘促。小儿尤多此证,用此方更佳”。

【方义】 本方为治暑湿证之要方.方中重用滑石甘淡而寒,质重体滑,其淡能利湿,寒能清热,重能下降,滑能利窍,功擅清暑利湿通淋,用为君药。甘草少量生用,清热和中,与滑石相配既有甘寒生津之妙,又可缓君药寒滑之性,以为佐使。两药合用,清热而不助湿,利水而不伤阴。本方以滑石六两、甘草一两,作散剂服,故名“六一散”。亦寓“天一生水,地六成之”之义。

백두옹탕 白头翁汤(《伤寒论》)

【组成】 白头翁二两(12克) 黄柏 黄连 秦皮各三两(各9克)

【用法】 上药四味,以水七升,煮取二升,去滓,温服一升,不愈再服一升(现代用法:水煎服)。

【功用】 清热解毒,凉血止痢。

【主治】 热毒痢疾。腹痛,里急后重,肛门灼热,下痢脓血,赤多白少,渴欲饮水,舌红苔黄,脉弦数。

【案例】

1.下痢

刘某,女,52岁,职工家属。患者因腹痛、下痢二天来诊。起痛时有恶寒,大便有脓血,里急后重,口渴,不欲饮水,小便赤黄,喜卧凉处。检查:脉滑数弦,舌质红,苔黄腻,体温38.5℃。粪便常规检查;黏液+++.白细胞+++,红细胞+。辨证:湿热下痢。治宜清利湿热,投以白头翁汤,加赤芍、金银花、连翘,因黄连售缺,故以苦参代之。处方:白头翁15克 秦皮12克 黄柏12克 苦参15克 赤芍15克 金银花24克 连翘18克。3剂,水煎服。

二诊:下痢减少,腹痛后重转轻。热退,舌苔已转黄薄,胃脘胀满,小便赤,头眩,脉滑数。于前方中去金银花、连翘,加青蒿。继服3剂。

三诊:脓血减去多半,小便转清,大便已不恶秽。但仍有口渴,头眩,胃纳呆滞。处方:沙参18克 竹叶9克 竹茹9克 天花粉15克 桑叶9克 孩儿参18克 冰糖24克 3剂。服后即思饮食。大便复常。嘱继服2剂善后。(中山医学院《中医方剂选讲》编写组.1981.中医方剂选讲.广州:广东科学技术出版社)

〔按〕本案痢疾属湿热毒邪深陷肠中血分、热毒较重之证,故投以白头翁汤清热解毒,凉血止痢。因热毒较重,故加金银花、连翘、赤芍以加强解毒凉血之力。二诊时其热已退,故于前方中去金银花、连翘。三诊时痢疾初愈,余热尚存,当清余热,兼养胃阴,以善其后。

2.高年赤白痢危症

居金姐,女,85岁,住院号:26906。高年患痢,曾有发热昏迷,神志不清,下痢赤白,日夜无度,腹痛口燥泛恶,苔腻带黄,症重防噤口之变。治以苦辛宣通以运中州,冀其转危为安。处方:白头翁9克 北泰皮9克 川黄柏9克 小川连3克 白芍9克 陈皮4.5克 地榆炭12克 马齿苋15克 石莲肉9克。服药3剂,腹痛缓解,痢下赤由大减,精神衰惫现象大为改善,已从危险期转入佳境。此时证见口干,舌质红,乃伤及阴液之征,法宗前意出入,续服6剂,病乃愈。[余蔚南.1963.略述痢疾等辨证论治与临床经验.上海中医药杂志,(7):17]

〔按〕老妇,85高龄,下利赤白,日夜元度,苔腻带黄,病势危重。投白头翁汤加马齿苋清热治痢,地榆发凉血止血,白芍敛阴止痛,陈皮、石莲肉理气醒脾,以防噤口之变。用药得当,故痢下赤白大减,转入坦途。

3.肝痈(阿米巴肝脓肿)

王某,男,34岁,病历4408号。1961年11月25日入院。自是年4月患痢,时愈时作,于近4个月以来右胸胁疼痛,渐而加剧,由右胁部起一硬块逐渐膨出,在当地治疗无效而采院。检查:体温38.5℃,脉搏90次/分,血压100/60mmHg。发育正常,营养欠佳,面色灰黄,皮肤干燥无黄染。胸部心肺未见异常,肝上界在右乳线第3肋间,腋前线第5肋间。腋中线第7~8肋间肋骨隆起,压痛敏感。腹部柔软,右肋下可触知肝脏约2 cm,质钝而硬,压痛明显。行肝穿刺抽出黄绿脓汁约300ml,经实验宣检查发现阿米巴滋养体。血液:红细胞2.55×10↑(12)/L,白细胞总数13.1×10↑9/L。肝功能(一),尿(一),大便发现阿米巴囊。X线胸部透视心肺正常,膈肌上升至第3肋间,运动受限制,并有胸膜积液少量存在。诊断为阿米巴肝脓肿。入院后给青霉素、阿的平治疗1个月,病势有增无减,在此期间曾穿刺抽脓3次,每次300~700m1,但局部隆起疼痛如前。改由中医治疗,诊其脉象弦数有力,舌苔黑而粗糙,肝痈日久,蕴热不清,耗营灼阴,拟用白头翁汤加鳖甲,玄参,寸冬,冬葵子,双花、连翘,服如法。连服7剂,食欲增加,疼痛减轻,体温降至36.8℃,舌笞仍微黑,但已薄润,再服7剂,一切症状自觉消失,能下床活动,在此期间虽未抽脓,但肝区肿物渐消,肝上界下降至第5肋间。药已奏效不更方,再服加黄芪、山药、党参以兼补病后之虚,续服10剂,肝区肿物完全消失,压痛亦消失,肝上界在第5肋间,肝下界在肋下仅可触及其边缘,无疼痛。色脉皆和,痊愈出院。至1962年8月来信问候笔者,言出院后不久即恢复健康参加工作,并致感谢。[张占元.1962.中药治疗阿米巴肝脓肿经验介绍.广东中医,(12):9]

〔按〕肝痈(阿米巴肝脓肿)发于痢疾之后,固痢后阳气蕴积而生瘀热,瘀热不散则积聚成痈.肝痈以右胸肋痛,发热,肝区有肿物膨隆且具压痛为主证。病在肝脏,蕴热不清,故用白头翁汤清其蕴热;病久耗伤营阴,故加元参、麦冬、鳖甲养阴消症;又加冬葵子、银花、连翘,亦以解毒消痈而见长。待病情好转,再加参、芪、山药以兼顾病后之虚。白头翁汤本治厥阴病热痢下重,厥阴属肝,故移用于肝痈蕴热者,确有巧思。

4.风热眼病(急性结膜炎)

陈某,男,11岁。据其父代诉,患孩眼睑肿胀,目睛赤痛,眵泪多。近几天来逐渐肿大,西医诊为急性结膜炎,中医辨证为风热眼。曾服西药打针及滴眼,又服祛风清热之中药多剂,未效。前来诊治时已发病10多天,眼睑高度红肿,形如荔枝,球结膜亦极度充血,视物模糊。大便不畅,小便短赤,舌质红,苔黄,脉弦数,系属肝肺之火俱盛。乃予白头翁汤:白头翁30克 黄连4.5克 黄柏6克 秦皮9克以泻火解毒。服药3剂,肿痛随即消除而愈。(何斯恂医案,录自何任等.1991.金匮方百家医案评议.杭州:浙江科学技术出版社)

〔按〕风热眼病,源由肝经实热,以肝开窍于目故也。白头翁汤原治厥阴风火下迫于大肠而致的热利,今移用于肝经实热所致的风热眼病,异病同治,甚为合拍。

5.痢疾

金某,男,46岁,农村干部。1970年初秋,突患滞下日20余行,挟有红色脓血,腹痛难忍,里急后重,肛门灼热,小溲黄赤。先经西医用氯霉素、痢特灵及输液3天,罔效。遂邀余诊治。患者素嗜膏粱厚味,湿热内蕴,更因夏秋之交,感受时令湿热,内外合邪,而成滞下。视其形体未衰,脉弦数,舌质红苔黄腻根部尤甚,此湿热毒邪深入血分,熏灼大肠气血。治宜清热祛湿,凉血治痢,拟白头翁汤加味。方用:白头翁12克 黄连4.5克 黄柏6克 秦皮9克 黄芩9克 炒白芍克 马齿苋15克 穿心莲15克 煨木香6克 飞滑石18克 甘草3克。服此方1剂,滞下脓血即大为减少,次日即能起床,连服3剂而愈。(连建伟医案,录自何任等.1991.金匮方百家医案评议.杭州:浙江科学技水出版社)

〔按〕本案下利便脓血,舌红苔黄腻,根部尤甚,乃热重于湿,热毒下迫大肠,深入血分,又病发于夏秋之际,每挟时令暑温,故投白头翁汤合黄芩汤清热燥湿,凉血治痢,加六一散清暑温利小便,马齿苋、穿心莲清热毒治泻痢,并佐煨木香辛温,调气止泻,且防大队苦寒损伤胃气,数方合用,而成有制之师。

【方义】 本方为治疗热毒血痢之常用方。临床应用总以下痢赤多白少,腹痛,里急后重,舌红苔黄,脉弦数为要点。方中用苦寒而人血分的白头翁为君,清热解毒,凉血止痢。黄连苦寒,泻火解毒,燥湿厚肠,为治痢要药;黄柏清下焦湿热,两药共助君药清热解毒,尤能燥湿治痢,共为臣药。秦皮苦涩而寒,清热解毒而兼以收涩止痢,为佐使药。四药合同,共奏清热解毒,凉血止痢之功。

갈근황금황련탕 葛根黄芩黄连汤(《伤寒论》)

【组成】 葛根半斤(15克) 甘草二两炙(6克) 黄芩三两(9克) 黄连三两(9克)

【用法】 上四味,以水八升,先煮葛根,减二升,内诸药,煮取二升,去滓,分温再服(现代用法:水煎服)。

【功用】 解表清里。

【主治】 湿热下利。身热下利,胸脘烦热,口干作渴,喘而汗出,舌红苔黄,脉数或促。

【案例】

1.腹痛泄泻

马某,男,70岁,前日饮食不慎,骤患腹痛泄泻,一日四、五次,腹痛即急如厕,便后有下坠感,微觉恶寒发热,食欲不振。舌苔薄白,脉象弦数。辨证立法:年已七旬,脾胃本弱,饮食不洁,再受外感,则发寒热腹泻。水谷不分,病出中焦,脉象弦数,内蕴有热,即拟葛根黄芩连汤加味治之。处方:酒黄芩6克 苍术炭6克 血余炭(炒车前子10克同布包)6克 酒黄连5克 白术炭6克 煨葛根10克 焦内金10克 炙草梢3克 白通草5克 焦薏仁15克 炒香豉10克 赤小豆10克 赤茯苓10克。患者连服三剂,腹痛泄泻,寒热均愈。(祝谌予等.2005.施今墨临床经验集.北京:人民卫生出版社)

〔按〕湿热下利兼外感者病来甚急,以仲景葛根黄芩黄连汤治之多效。但因食水不分,必须加消导利水诸药,其效更著。施老治泻痢诸病常用发类药,既可促进吸收水分,又可保护肠壁,用之多效.

2.痢疾

患儿1岁,夏秋之交,突患痢疾,赤白夹杂,误认为脾虚,自投温补,迁延经旬,日重一日,目暗昏迷,舌绛,烦渴,指纹深红粗大。《内经》云:暴注下迫,皆属于热。此热邪内伏之候,予清热厚肠法,方用葛根芩连汤加味。处方:黄连3克 黄芩6克 葛根9克 白芍12克 青木香3克 白头翁6克 粉甘草3克。1剂有效,4剂痊愈。[江西中医药,1958.(9):27]

〔按〕对本案痢疾患者,初投温补之剂,病情日渐加重,改用葛根芩连汤加味,药证相合,立见其效。

3.湿热泄泻(鼠伤寒)

患儿某女,1岁半,因发热半月,腹泻2天,于1984年5月8日住院。半月前开始发热,体温39℃以上,在某医院给青霉素、庆大霉素、输液等治疗无效。入院前2天腹泻,一日十余次,为黄褐色黏液便,腹胀,食少,精神差。体温39.3℃,营养差,心肺无异常,腹软,肠鸣音活跃。血象:白细胞25.5×10↑9/L,中性0.87,淋巴0.13。大便镜检脓细胞18~20个,5月9日、10日、12日分别作大便培养有鼠伤寒杆菌生长。确诊:鼠伤寒。于5月9日报病重,给氨苄西林0.5克肌注。每12小时一次,以及对症治疗。至5月14日仍发热39℃,腹泻20余次。请中医会诊,脉象滑数,舌质红,苔黄腻,大便黄稀恶臭。诊为混热泄泻。处方:葛根6克 黄连5克 黄芩6克每剂煎成100ml,每次服20ml,17日体温下降,腹泻减少至9次,18日出现寒热往来,体温40℃,但腹泻次数未增加。前方合小柴胡汤,药进3剂.20日热退身凉,大便每日2次,为黄色成形软便。施葛根芩连汤合竹叶石膏汤以善其后。大便连续培养3次无菌生长。[杨崇善等.1984.经方治验三则.陕西中医,5(12):20]

〔按〕本案鼠伤寒病例,中医辨证为湿热泄泻,用葛根芩连汤亦有良效.

【方义】 本方是治疗热泻、热痢的常用方。临床应用总以身热下利,苔黄脉数为要点。方中重用葛根为君,既能解表退热,又能升发脾胃清阳之气而治下利。以苦寒之黄连、黄芩为臣,清热燥湿,厚肠止利.甘草甘缓和中,调和诸药,为佐使.四药合用,外疏内清,表里同治,使表解里和,热利自愈。

황금탕 黄芩汤(《伤寒论》)

[组成] 黄芩三两(9克) 芍药二两(9克) 甘草二两(6克) 炙大枣十二枚擘(4枚)

[用法] 上四味,以水一斗,煮取三升,去滓;温服一升,日再,夜一服。

[功用] 清热止利,和中止痛。

[主治] 热泻热痢。身热,口苦,腹痛下利,舌红苔黄,脉数。

[案例]

1.协热下利

例1骆某,男,39岁,工人。病史:因饮食不节腹痛便泻,小便赤涩,心中烦热,排泻之便热气灼肛,脉象沉滑,舌燥少津,余以协热下利治之,与加味黄芩汤,治宜清热止利,和中止痛。处方:白芍15克 黄芩10克 泽泻10克 滑石10克 枳壳10克。服药3剂,小便清长,大便泻亦减轻。后以清热导滞之剂,调理而愈。例2罗某,女,21岁,学生。病史:因饮食不节,当风露宿,诱发腹痛,下利水泻无度,心烦厌食,恶心,头眩。赴某医院就诊,确诊为急性肠炎,与磺胺药连服数次,而腹痛水泻不见减轻,腹部阵痛,便泻每日约16~17次,口燥心烦,饮食无味,小便短赤。邀余诊治,其脉沉弦而数,舌苔黄腻。脉症相参,此即中医所谓之协热下利,因以加味黄芩汤与之,清热止利,和中止痛。处方:白芍18克 生苡仁15克 黄芩12克 茯苓12克 猪苓10克 泽泻10克 藿香10克 甘草3克。服药2剂后腹痛减,而便泻亦轻,小便通畅。后以清热利水止泻之剂,调理而愈。(邢锡波.1991.邢锡波医案集.北京:人民军医出版社)

〔按〕热邪内陷,袭于肠中,则为协热下利。热陷于肠而现急刷下利者,可用黄芩汤治之,若犯及胃而作呕者,必加降逆止呕之品。协热下利是夏季常见之病症,重时常伴有呕吐,然在病情剧烈的情况下,从症状上很难与伤寒太阴病相区别。然太阴痛脉象沉微,而此证脉多沉滑或沉滑而数,如病势稍重时亦发现四肢厥逆。然此证的鉴别,不但在脉象上要分清虚实,且在大小便的颜色、臭味上,应作具体分析,方不致为病情所蒙混。

2.阿米巴痢疾

某女,22岁,9月21日入院。下痢红白,腹痛,显急后重已2天。患者妊娠2个月。9月20日早晨起,忽腹痛频频,下痢红白黏液,红多白少,日一二十次,里急后重颇剧,并觉小腹坠胀,有如欲产情形而入院。诊察:形体消瘦神疲,按腹呻吟,有重病感。脉象沉弱,每分钟76至。舌质淡苔白。体温37.9℃,心、肺无异常,肝、脾未触及,腹部有压痛。化验检查:大便检出阿米巴原虫。诊断:阿米巴痢疾。方用黄芩汤加减:黄芩3克 白芍9克 甘草4.5克 香连丸3克。服上药3剂后,腹痛、里急后重已除,下痢次数大减,日仅2~3次,并带有黄色稀粪。体温正常,食欲渐启。原方再进1剂,下痢红白全除,大便正常。[李衡友医案,杨志一.1954.经方实验录.江西中医药,(10):46]

〔按〕黄芩汤清热和中,乃治疗痢疾之效方,不拘于现代医学之细菌性痢疾抑或阿米巴痢疾,只要属热邪内迫于肠者,用之皆有捷效。